关节镜治疗急性化脓性踝关节炎

          作者：闫飞　张湘生，黎志宏，王忠远，梁家龙，陈晓明，孙材江   

【关键词】  关节镜

　　摘  要：［目的］探讨关节镜化脓性踝关节炎的临床疗效。［方法］15例患者，通过关节液生化和常规诊断，在关节镜下清理并滑膜切除，术后持续对冲引流3周。ESR、CRP和功能随访1~4 a。［结果］术后112 d ESR正常，术后91 d CRP正常，5例术后1个月功能完全恢复正常，7例术后2个月功能完全恢复，3例术3个月后功能完全恢复，1例功能恢复正常3个月后再发急性化脓性炎。［结论］关节镜下清理并滑膜切除治疗急性化脓性踝关节炎是一种很好的方法，具有创伤小、并发症少、关节功能恢复好等优点。

    关键词：关节镜；  化脓性关节炎；  踝关节

    化脓性关节炎（septic arthritis）是骨科难治性疾病之一，复发率高，有些可能迁延不愈，关节功能障碍。作者自2000年9月~2004年10月，应用关节镜下清理、滑膜切除并持续对冲引流治疗急性化脓性踝关节炎15例，取得良好效果，报道如下。

    1  临床资料

    11  一般资料

    本组15例，男9例，女6例;45岁2例，40岁1例，39岁2例，13岁2例，12岁3例，8岁3例，5岁1例（双侧）。外伤1例，风湿热2例，痛风性关节炎2例，肺炎3例，其他原因不清。病例均有疼痛、活动受限、肿胀及皮温增高，4例有高热寒战，1例有咳嗽咳痰。术前关节腔穿刺液涂片见脓细胞，穿刺液细菌培养4例阳性，其中金黄色葡萄球菌2例；溶血性链球菌1例，粪球菌1例。所有病例结核PCR检测全为阴性。所有病例均有ESR（血沉）增快，CRP（C反应蛋白）、WBC增高。关节镜检：所有病例在滑膜、软骨上均有不同程度的薄膜状苔样沉积物，滑膜充血水肿。其中软骨轻度破坏2例，关节内成堆脓苔3例，部分滑膜坏死2例。关节内散在条索粘连2例。

    2  治疗方法

    21  器  械

    美国史赛克和Smith&Nephew公司关节镜系统。

    22  手术方法

    气压止血带止血，在CKYATEST和WAGRANA绳结法适当牵引下，分别采用踝关节前正中、后外侧和后内侧入路〔1〕镜检后，以前正中入路植入关节镜，在关节镜直视下，分别以后外侧植入刨削器刨出坏死组织和脓性物。待镜下无明显坏死组织和脓苔，刨削器引流管无明显碎状物后，安装引流装置。

    23  安装引流管

    引流管选用内径55 mm（外径6 mm）乳胶管或硅胶管，在管子中点用7#丝线结扎封闭管腔，并在管腔注水检测管腔是否封闭。距中点（结扎点）1、2 cm两端分别剪两枝椭圆形引流孔（约05 cm×1 cm）（图1）。 图1    此管自踝关节前正中关节镜入路进入，从后内侧孔穿出，在外侧入路植入关节镜监视管子不能打折，中点位（结扎点）位于关节内。再后外侧入路植入另1枚内径约55 mm乳胶或硅胶出管。拔管方法：当冲洗及引流完毕，自进水孔端适当拉出管子约05 cm处剪断，再从出水管端缓慢拉出。

    24  术后处理

    静脉滴注敏感抗生素。5％生理盐水250 ml+地松10 mg，静脉滴注10 d。关节腔生理盐水+敏感抗生素24 h持续冲洗，术后3 d内保持冲洗液大于8 000ml／d，保持各管通畅，其中2例因管子不通，经上下适当拉动和转动管子后恢复畅通，冲洗时间8～15 d，平均10 d，病人局部无红肿，关节疼痛消失，引流液无WBC及脓细胞时，停止冲洗，夹闭进水管，出水管改为负压吸引，观察2~3 d，ESR、CRP及一般情况均正常后，拔出引流管。引流期间，适当活动活动关节，每次行3～5次屈伸，3次／d。关节活动度逐渐加大。但2周以内不负重。

    3  结  果

    灌洗及引流时间，最短8 d，最长15 d，平均10 d。体温下降，最早术后当天，最晚术后第3 d；降至正常最早术后第2 d，最晚术后第8 d。全部病例均获得随访，最短6个月，最长32个月，全部无功能障碍，5例术后1个月，完全恢复正常（行走、活动功能无障碍）。7例术前2个月功能完全恢复，3例术后2个月才可行走，但活动度大于20°时有疼痛，3个月后完全恢复。1例功能完全正常后，3个月再发急性化脓性关节炎（即术后6个月），考虑痛风性关节炎再发所致，再予关节镜清理，冲洗引流及相应后痊愈。

    4  讨  论

    41  化脓性踝关节炎手术方式选择

    传统的局部处理化脓性关节的方法有关节腔穿刺冲洗吸引法和切开引流法等〔2〕，关节腔穿刺冲洗吸引法能减少关节内压力，从而减轻关节的破坏，防止关节内粘连，且损伤小。但临床中关节内的坏死组织往往比穿刺针直径大得多，液体部分可基本清除，但坏死组织，脱落的软骨及脓苔等固体物质几乎不能清除，成为迁延不愈、复发及关节功能障碍的祸根。切开引流法，切开关节直接清理，但踝关节腔狭小，有限切口清除不彻底，增大切口，造成关节结构破坏，创伤增加，进而影响术后功能及治疗时间。

    随着关节镜的广泛应用，在治疗化脓性关节炎方面也逐渐增多，但具体方法上不尽相同，疗效参差不齐〔3〕，不过总体疗效很好，多方报道〔4〕有这样一些优点：（1）可直接清理关节内坏死组织和粘附于关节软骨或滑膜的纤维蛋白等炎性物质，避免了单纯灌洗的不彻底。（2）在关节镜监视下置管，位置恰当，保证关节的各部位得到充分冲洗，引流通畅，大大提高疗效。（3）切口小，避免大切口造成关节破坏，便于术后早期活动。减少了关节功能障碍。

    42  引流管的安装

    传统的引流管安装采用1根进管，1根或2根出管，各管互不相连。这种方法安装方便，但容易阻塞，处理再通较为困难。我们采用进管出管是1根连续管（至少有1根出管与进管相连），管腔阻断，拔管方法简单。这样的好处是若管腔阻塞，引流不畅，用注射器冲洗等方法不能再通时，可将管子的一端消毒后，拆掉固定线，将管子上下拉动后再用注射器灌洗，必要时可移至封闭管腔的结扎部，疏通管腔后，重新移回恰当位置，固定引流管，继续冲洗。

    43  术后处理

    431  药物治疗

    在全身及局部有效抗生素的使用下，术后常规静脉滴注地塞米松10mg／d。连续使用10 d。因糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、化学、生物、免疫引起的炎症，在炎症早期可减少渗出、水肿、疼痛等症状；在后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连和瘢痕形成，减少后遗症，但使用时间不能太长，以避免感染扩散，阻碍切口愈合等并发症，因其抑制炎症的同时也降低机体的免疫能力〔5〕。

    432  功能锻炼

    术后第2 d，开始行适当主动或被动功能锻炼，开始约每次3~5次屈伸，3次／d，屈伸约10°~20°，旋转约6°，逐渐增加，我们认为这样早期有以下优点：（1）对关节内液体（关节液或冲洗液）有搅拌功能，利于沉渣引出。（2）主动活动是肌肉主动的收缩，减少肌肉的萎缩。（3）防止粘连的形成。但活动范围不能太大，以免加重炎症反应。

    总之，我们认为关节镜下清理治疗化脓性踝关节炎，可替代传统的手术，创伤小、恢复快，并发症少，术后适当应用糖皮质激素，也有利于关节功能的恢复。

    ：

    〔1〕  孙材江，藤学仁，等.关节镜学［M］.长沙：湖南科技出版社，1999，217.

    〔2〕  J.Eric G,Andrew W,Scott J.L,et al.Primary and delayed closure after open irrigation and debridement of septic arthritis in children［J］.Pediatric Orthop,2005,14（2）:101105.

    〔3〕  Tusupov TN,Epifancv MV.Pregrammed irrigation and drainage in the treatment of patients with sippurative arthritis and intramedullary pllegmons［J］.Vcsm Khir Im 11 Grek,2000,159（3）:5558.

    〔4〕  杨柳，郭林，唐康来，等.关节镜下清理及木后大流量短程持续灌洗治疗化脓性膝关节炎［J］.矫形外科杂志，2004，12（19）：14711473.

    〔5〕  江明性，杨藻宸，等.药［M］.北京：人民卫生出版社，2001，252.