经后路采用RF椎弓根系统治疗腰椎滑脱症

                作者：宋磊，林欣，王冰，邢汝鹏

【关键词】  RF内固定器；腰椎滑脱症；脊柱融合术

　　摘  要：［目的］探讨经后路采用RF椎弓根系统腰椎滑脱症的效果。［方法］自1999年2月～2003年12月，39例腰椎滑脱症的患者经后路采用RFⅡ椎弓根螺钉系统进行减压融合手术治疗，其中Ⅰ度滑脱12例，Ⅱ度滑脱18例，Ⅲ度滑脱9例；退变性腰椎滑脱22例，峡部裂性腰椎滑脱17例。［结果］所有患者术后随访均超过12个月，平均（276±72）个月。比较手术前后临床症状及X线片。根据Asher的疗效观察项目：优22例，良13例，可3例，差1例，优良率达897%。并发症共6例，其中术中并发症3例，发生率为77%；术后并发症3例，发生率为77%。［结论］经后路采用RF椎弓根螺钉系统能使腰椎滑脱得到较为确实的复位和固定，脊柱融合率高，临床效果满意。

    关键词：RF内固定器；  腰椎滑脱症；  脊柱融合术

      Abstract：［Objective］To evaluate the clinical effect of lumbar spondylolisthesis treated by posterior vertebral body fusion and RFⅡ pedicle screw spinal system［Method］From February 1999 to December 2003，39 cases of lumbar spondylolisthesis were included in this studyAccording to Meyerding classification,roentgengram showed that there were 12 cases of grade Ⅰ,18 cases of grade Ⅱ,9 cases of gradeⅢ,22 cases of degenerative spondylolisthesis and 17 cases of spondylolysisAll patients were treated with posterior decompression of total laminectomy and bilateral nerve canal,intertransverse process arthrodesis were managed by means of bone chip grafting,interbody fusion was done with RFⅡ pedicle screw spinal systemThe clinical results and complications were evaluated and a radiographic assessment was performed［Result］All the patients were followed up over 12 months postoperative（averaged 276±72 months）According to the criteria of Asher,the therapeutic effect was excellent in 22 cases,good in 13 cases,fair in 3 cases,and poor in 1 caseThe satisfactory rate was 897%Complications occurred in six cases,in which three cases occurred during operation with the incidence rate of 77%,while three occurred after operation with the incidence rate of 77%［Conclusion］Posterior interbody fusion and RF pedicle screw spinal system provide fixation with satisfactory clinical results and relatively high fusion rate

    Key words：RF pedicle screw spinal system;  Lumbar spondyiolisthesis;  Spondylosyndesis

    腰椎滑脱由退行性变、峡部裂、创伤、发育不良及病理性等原因造成，获得持久的稳定是治疗腰椎滑脱的目标。自1999年2月～2003年12月，本院骨科对39例腰椎滑脱症的患者经保守治疗无效后经后路采用RFⅡ椎弓根螺钉系统行手术治疗，取得了满意的临床效果。

    1  资料与方法

    11  一般资料

    本组共39例，男18例，女21例；平均年龄（498±97）岁（31～63岁）；退变性腰椎滑脱22例，峡部裂性腰椎滑脱17例。

    12  临床表现

    症状：下腰痛35例，占898%；单侧或双侧下肢麻木或疼痛19例，占487%；间歇性跛行20例，占513%；大小便功能障碍3例，占77%。体征：棘突及棘突间隙压痛33例，占846%；椎旁压痛伴放散至臀部的疼痛11例，占282%；滑脱椎体台阶征4例，占103%；单侧或双侧下肢感觉障碍19例，占487%；膝腱反射减退9例，占231%；踝反射减退2例，占51%。

    13  影像学结果

    根据Meyerding分类方法，Ⅰ度滑脱12例，Ⅱ度滑脱18例，Ⅲ度滑脱9例；合并侧隐窝狭窄者6例，占154%。所有病例均行腰椎动态摄片，16例（占410%）示滑脱节段椎体存在不稳定征象，且椎体前后滑移距离＞4 mm，滑移椎体相邻椎间隙终板角度＞10°，而小于此标准且椎体前后滑移距离＞1mm者8例（占205%）。

    14  手术方法

    （1）切除全椎板：患者采用俯卧位，13例行全麻，26例行持续硬膜外麻醉。所有病例均取后正中切口，显露病椎上下各15个椎体，两侧剥离至关节突关节和横突，切断病椎体的峡部软组织，取出全椎板。（2）彻底减压：除切除全椎板外，减压范围还包括黄韧带、侧隐窝和神经根管，其中6例合并侧隐窝狭窄者切除上下关节突以防止影响侧隐窝减压效果。（3）复位和内固定：暴露入针点，骨锥进入1 cm后改用打孔器继续钻入骨质内，插入克氏针标志位置，C型臂X线机定位证实，在融合界面椎体椎弓根内植入4枚椎弓根钉，安装RFⅡ钉棒系统，适当纵向撑开以恢复椎间高度，进行滑脱椎复位固定。再次C型臂X线机拍片，了解复位程度。（4）融合：先植入自体碎骨屑少许，然后斜行植入充填自体骨的钛合金椎间融合器Vigor Spacer或者采用自体髂骨植骨。融合区横突基底及小关节突外侧去除骨皮质，将去除的棘突和椎板剪成骨条置于该处。

    2  结  果

    本组患者随访12～38个月，平均（276±72）个月。临床疗效评价根据Asher〔1〕的疗效观察项目：优22例，良13例，可3例，差1例；优良率达897%。X线片滑脱复位程度：12例Ⅰ度滑脱完全复位，18例Ⅱ度滑脱16例完全复位，完全复位率889%，9例Ⅲ度滑脱7例完全复位，完全复位率778%；38例椎间融合良好，椎间融合率974%，椎间高度由术前平均42 mm恢复至术后115 mm且无高度丢失。退变性及峡部裂性腰椎滑脱的椎体复位满意率分别为909%、882%。并发症共6例，术中并发症3例：下肢神经根性疼痛或麻木2例，轻症马尾综合征1例，发生率为77%，均为术中对神经根或硬膜囊的过度牵拉所致，经应用弥可保后可在1～2周内自行恢复；术后并发症3例，神经根刺激症状2例，椎弓根螺钉松动1例（尚不需要取出），发生率为77%。

    3  讨  论

    31  经后路手术椎管内减压彻底

    腰椎滑脱手术减压务求彻底，必须解除硬膜囊和神经根的压迫，需要切除椎板和内侧关节突关节进行彻底减压，重建正常的椎间盘高度以增大神经根管的上下径。本组患者术中均进行了彻底减压，去除椎板棘突、增生肥厚的黄韧带、纤维瘢痕、骨痂及增生内聚的小关节，去除峡部增生硬化骨组织，消除机械及化学致炎物质等引起神经症状的因素，避免可能因完全复位而造成新的牵拉伤和挤压伤〔2〕。并且在减压过程中探查神经根和硬膜囊，使其可无张力移动1 cm为适度。

    32  RFⅡ装置能对滑脱进行复位固定

    重建脊柱正常序列，对滑脱进行复位固定是腰椎滑脱的基础，也应该被视为治疗腰椎滑脱症的常规。RFⅡ装置基本能满足这种要求〔3〕，因材料为钛合金可以不用取出，不需要再做二次手术，且生物相容性好，无磁性，不影响MRI检查，便于术后随访，同时减少远期假关节形成的发生率。目前，椎弓根螺钉已成为因广泛椎板减压而无法使用常规钩、棒等内固定器患者的首选。而对于严重的腰椎滑脱病例Csecsei等〔4〕推荐经后路采用椎弓根系统治疗。胡令东等〔5〕在分析腰椎滑脱术后远期并发症时发现选择钛合金材料作内固定物可以减少远期假关节的形成，亦能减少术后远期疼痛的发生。

    33  后路植骨椎间融合是保持减压效果、避免内固定失败的根本

    根据Dennis三柱理论，椎间融合技术是最符合生理要求的，椎间融合器Vigor Spacer是有效的支撑性融合，而且在斜行放置1枚充填自体骨的融合器之前，椎间隙植入少许自体碎骨屑，更有利于椎间骨融合。任何内植物的复位都是暂时的，植骨融合才是长久解决问题的关键。单纯注意减压和内固定复位，而对植骨量和植骨床的准备不够充分，最终会导致手术失败。因此作者在做自体髂骨植骨时强调足量、紧密、重点、即用四原则〔5〕。植骨块与块、棒与棒以及棒块与植骨床之间紧密接触，受力的着重点要加量紧密植骨，截取的植骨条修整满意后尽快应用。对年龄＞60岁的女性以及有骨质疏松患者先在钉道内注入骨水泥后再植入椎弓根钉；而且通过PMMA等骨水泥强化椎弓根系统，能显著提高螺钉的轴向拔出力〔7〕。

    经后路采用RF椎弓根螺钉系统减压融合治疗腰椎滑脱能得到较为确实的复位和固定，可以充分减压，脊柱融合率高，有效改善和恢复神经功能，临床效果满意。至于远期应力遮挡、植骨融合率、假关节形成及滑脱度的丢失仍需要更长时间的观察。

    参考：

    〔1〕  Asher MA,Min Lai S,Burton DC,et al.Further development and validation of the scoliosis research society（SRS）outcomes instrument［J］.Spine,2000,25（18）:23812386.

    〔2〕  梅荣成，杨述华.半椎板或全椎板减压解除腰椎滑脱致神经根受压症状的疗效比较［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19（1）：1820.

    〔3〕  戴士峰，于美文，于士林，等.RFⅡ复位内固定后路减压椎间融合术治疗腰椎滑脱症［J］.脊柱脊髓杂志，2004，14（7）：425426.

    〔4〕  Csecsei Gl,Klekner AP,Dobai J,et al.Posterior interbody fusion using laminectomy bone and transpedicular screw fixation in the treatment of lumbar spondylolisthesis［J］.Surg Neurol,2000,53（1）:26.

    〔5〕  胡令东，高文举，郑遵成，等.腰椎滑脱后路术后远期并发症分析［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（12）：897899.

    〔6〕  翁习生，邱贵兴，张嘉，等.椎弓根内固定技术的远期疗效评价［J］.中华骨科杂志，2001，21（11）:662665.

    〔7〕  樊仕才，朱青安，王伯川，等.聚甲基丙烯酸甲酯强化对骨质疏松椎弓根螺钉固定的生物力学作用［J］.中华骨科杂志，2001，21（2）:9395.