上肢慢性痛风性关节炎的手术治疗

               作者：宣昭鹏，路来金，刘志刚，张志新

【摘要】  ［目的］探讨上肢慢性痛风性关节炎手术的可行性。［方法］对近8年来收治的21例慢性痛风性关节炎治疗进行分析。21例均行以手术为主的综合治疗，术中彻底清除尿酸盐结晶，去除受侵蚀的关节囊、肌腱、软骨及骨端松质骨，受损较重的指间关节行关节融合术，术前、术后采用内科综合疗法，降低血尿酸浓度。［结果］术后随访16例，随访时间1.5～3年。14例关节功能较术前改善，关节活动度增加，活动后不适感减轻；2例术后关节功能无改善，其中1例痛风石复发。［结论］上肢慢性痛风性关节炎采用以手术治疗为主的综合疗法是该病最佳治疗方法，对改善临床症状，保护关节功能尤为重要。

【关键词】  痛风； 关节炎； 手术治疗

　　慢性痛风性关节炎是由于痛风未得到及时、有效治疗致使尿酸盐在关节内长期、大量沉积而引起的以骨、软骨、滑膜变性、坏死和肉芽增殖为主的慢性炎症，可在病变局部形成痛风石。临床主要表现为关节僵硬和畸形，关节功能多严重受限〔1〕。本院从1997年5月～2005年1月，共对21例肘关节、腕关节、掌指关节及近指间关节慢性痛风性关节炎进行手术治疗，随访16例，效果满意，现报道如下。
   
　　1  临床资料
   
　　1.1  一般资料
   
　　本组21例均符合1990年美国风湿学会（ACR）痛风性关节炎的诊断标准，全部为男性，年龄在35～72岁之间，平均48岁；病程（发病至就诊时间）8～39年，平均11.2年；发病部位：肘关节4例，腕关节8例，掌指关节5例，近侧指间关节3例，上述关节均背侧发病，左右无明显差别。21例中只有2例经过正规内科治疗。
   
　　1.2  临床表现
   
　　21例均表现为受累关节疼痛、肿胀、僵硬，其中关节部位有肿块形成12例，关节强直6例，关节畸形3例。术前血尿酸异常2例，最高567 μmol／L。关节部位X线检查：3例尺骨鹰嘴突后方有圆形肿块影，肿块周围骨质有小囊状破坏；2例肘关节面呈虫蚀样破坏，关节间隙变窄;1例仅见鹰嘴后方骨质增生，呈骨刺样改变，增生骨质钙化明显；6例腕关节切位像有腕背软组织结节样或条索样钙化影，3例腕骨有囊性变，其中1例合并月骨碎裂；8例掌指及指间关节均有关节边缘骨破坏，呈穿凿样，其中6例关节间隙变窄，2例增宽。
   
　　1.3  治疗方法
   
　　21例均采用手术治疗。
   
　　术前准备：（1）注意调节饮食，控制高嘌呤饮食摄入，避免劳累、着凉，保持平和心态，每天维持2 500 ml以上尿量，服用碱性食物或药物碱化尿液。（2）给予丙磺舒或别嘌呤醇口服，控制血尿酸水平。
   
　　手术方法：采用臂丛神经阻滞麻醉。术中见关节囊及周围组织沉积大量白色粉笔沫样物质（图1、2）。彻底清除尿酸盐结晶，切除受侵蚀的关节囊、肌腱、软骨及骨端松质骨，大量5%碳酸氢钠反复冲洗创面。对于受侵蚀的肌腱及腱周组织尽量保留，以防术后肌腱黏连；对于受损较重的指间关节行关节融合术。切除物送病理检查，病理诊断为：痛风结节（图3、4）。术后14 d拆除切口缝线。
   
　　术后处理：（1）监测血尿酸变化，继续维持术前治疗，使血尿酸控制在正常水平。如痛风急性发作可给予秋水仙碱连续口服3～5 d。（2）早期康复理疗，辅助患者行关节功能锻炼，尽快恢复肢体、关节功能。
   
　　2  结果
   
　　术后随访1.5～3年，平均2.2年，5例失随访，其余16例切口均Ⅰ期愈合。14例关节功能较术前改善，关节活动度增加，活动后不适感减轻；2例术后关节功能无改善，其中1例痛风石复发。

   
　　3  讨论
   
　　慢性痛风性关节炎的诊断，本科采用1990年美国风湿学会（ACR）痛风性关节炎的诊断标准+受累关节僵硬和（或）关节畸形和（或）痛风石形成。X线诊断标准为：临近关节部位骨质破坏，关节面破坏、消失、畸形，关节间隙变窄或增宽。
   
　　上作者提倡以手术为主的综合治疗。慢性痛风性关节炎在临床表现上属4期病变，在放射学上属中晚期改变。受累关节及痛风石内存在大量尿酸盐结晶，构成了体内尿酸盐结晶的储存库，伴随库中尿酸盐结晶的消长，血中尿酸盐经常保存在高水平状态。长期反复发病，必然会造成体内多关节受累，多病灶形成，引起广泛的关节破坏。上述病理过程很难通过单纯内科疗法得以控制。为降低体内尿酸总量，防止关节和软组织进一步破坏、矫正畸形，保留和改善关节功能，作者认为治疗慢性痛风性关节炎宜采用以手术治疗为主同时辅以必要的内科治疗的综合疗法，慢性痛风性关节炎如伴有一或多关节功能障碍，即应考虑手术治疗。术前必须辅以综合的内科治疗，应对病人全身状况仔细评估。因为痛风病人多伴有高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病、肾结石、肾功能不全等，要综合评价病人承受手术的能力，并重视并发症的治疗，切莫勉强手术。同时应使血尿酸保持在相对低水平状态，因为术中痛风石、尿酸盐结晶清除过程中，势必有部分尿酸盐结晶溶解并吸收入血，极易造成术后早期痛风急性发作〔2〕。术中应彻底清除痛风石和受累组织表面尿酸盐结晶。如骨组织受累严重，可行刮除植骨术；关节软骨破坏者，作者主张参照宓士军等报道的关节结核的处理办法〔3〕，早期行局部病灶清除，如全关节面破坏行关节融合术，如一侧关节面破坏严重另一侧较好，在确保病灶清除的前提下，Ⅰ期行腱球填充关节成型术；应尽量保留关节囊及周围重要韧带，以免术后加重关节功能损害：尽量保留肌腱和腱周组织，防止术后肢体功能障碍和肌腱黏连。术中作者主张应用5%碳酸氢钠（加速尿酸盐结晶溶解）大量冲洗。术后早期应密切观察有无痛风急性发作，必要时可短期应用秋水仙碱，并长期辅以综合内科治疗，防止血尿酸重复升高，痛风复发。

【】
  　　〔1〕 熊焰，徐萍，郑建国，等.痛风性关节炎28例临床分析［J］.中华风湿病学杂志，2004，9：162?164.

　　〔2〕 王永春，侯明钟.痛风致腕管综合征1例报告［J］.矫形外科杂志，2000，7：1095.

　　〔3〕 宓士军，周广军，张远成.第1腕掌关节结核7例报告［J］.中华手外科杂志，2005，21：19.