胸腔镜辅助下治疗特发性脊柱侧凸

          作者：肖联平，江毅，田永刚，刘智，季淑青，尹庆伟，李晓东，福嘉欣

【摘要】  ［目的］评价胸腔镜下前路松解，前路或后路矫形特发性脊柱侧凸的治疗效果。［方法］回顾本院自2003年7月～2005年12月施行的11例胸腔镜辅助下前路松解，前路或后路矫形治疗特发性脊柱侧凸病例。年龄12～16岁，平均14.6岁。Lenke Ⅰ型9例，术前冠状面Cobb?s角54°～68°，平均59.7°；Lenke Ⅲ型2例，术前冠状面Cobb?s角分别为58°和71°，平均64.5°。Bending X线片侧凸矫正率为21.8%～32.4%，平均26.4%。对11例患者在胸腔镜辅助下，采用等离子冷消融切除椎间盘松解，前或后路矫正。对手术后及随访时，冠状面和矢状面的Cobb?s角进行测量，并对手术时间，术中出血量，围手术期并发症及矫正丢失等进行分析。［结果］平均手术时间290 min，平均术中出血171 ml。松解节段5～7个，平均4.4个。9例LenkeⅠ型术后Cobb?s角平均20.4°，Cobb?s角矫正率平均65.8%；2例Lenke Ⅲ型术后Cobb?s角分别为20°和25°，Cobb?s角矫正率平均65.1%；1例术后包裹性胸腔积液，术后平均随访18.6个月；1例出现矫正度丢失14°，无神经系统及血管损伤并发症。［结论］与传统开胸前路胸椎侧凸矫形手术相比，胸腔镜辅助下胸椎松解前后路矫形治疗脊柱侧凸是安全有效的微创手术，可达到与开胸手术同样效果。

【关键词】  胸腔镜； 脊柱侧凸； 前路； 后路； 矫形； 内固定

　　Video?assisted thoracoscopic anterior spine release followed by anterior or posterior correction of adolescent idiopathic scoliosis∥   
　　Abstract：［Objective］To evaluate clinical results of video?assisted thoracoscopic anterior spine release combined with anterior or posterior correction of adolescent idiopathic scoliosis（AIS）.［Method］Eleven cases of received video?assisted thoracoscopic anterior spine release followed by anterior or posterior instrumentation from July 2003 to December 2005 were reviewed.The average age at surgery was 14.6 years（ranged from 12 to 16 years）.There were nine cases of Lenke type Ⅰ with average preoperative Cobb?s angle of 59.7°（ranged from 54° to 68°）,and two cases of Lenke type Ⅲ,with average preoperative Cobb?s angle of 64.5°（ranged from 58°to 71°）.The correction rate of thoracic curves in bending film averaged 26.4%（ranged from 21.8% to 32.4%）.All 11 patients underwent release via endoscopic anterior resection of intervertebra disc through radiofrequency,and anterior or posterior correction.The coronal and sagittal Cobb?s angle after surgery,and at follow?up were measured.The operative time,intraoperational blood loss,peri?operative complications and loss of carrection were analyzed.［Result］The average operation time was 4 hours and 50 min.The blood loss during surgery averaged 171 ml.The average number of released levels was 4.4（ranged from 5 to 7）.The average postoperative Cobb?s angle of 9 cases of Lenke type Ⅰ was 20.4° with curve correction rate of 65.5%.Postoperative Cobb?s angles of 2 cases of Lenke type Ⅲ were 20° and 25°,the correction rate of thoracic curve averaged 65.1%.One patient developed thoracic effusion.The average follow?up period was 18.6 months,only one of them with loss correction of 14°.No neurologic or vascular complication occurred.［Conclusion］Compared to the open anterior surgery,video?assisted thoracoscopic anterior spinal release is a safe and effective treatment for idiopathic scoliosis.It can avoid complications incurred by traditional thoracic surgery.It has satisfactory clinical results compared to conventional thoracotomic release for AlS.
   
　　Key words：idiopathic scoliosis;  thoracoscopic;  anterior;  posterior;  correction;  orthopedics;  internal fixation

　　自1993年Mack〔1〕等首次报道应用胸腔镜技术治疗脊柱疾病以来，已成功地应用于胸椎间盘切除术，胸椎病灶切除术，脊柱侧凸的前路松解和内固定术等。尽管受设备和技术条件的限制，胸腔镜下脊柱手术开展尚不十分普遍，但与创伤较大的开胸手术相比，胸腔镜下椎间盘切除、胸椎病灶切除、前路松解内固定等，其微创性在脊柱手术中占有明显的优势。目前该项技术在我国仅有少数单位开展。本院自2003年9月～2005年12月开展了此项技术，现对该技术的初步临床效果进行分析。
   
　　1  临床资料
   
　　1.1  一般资料
   
　　本组男2例，女9例，均为特发性脊柱侧凸，年龄12～16岁，平均14.6岁。术前身高146～167 cm，平均152 cm。Lenke Ⅰ型例9例，主胸椎侧凸冠状面Cobb?s角54°～68°，平均59.7°，Lenke Ⅲ型2例，主胸椎侧凸冠状面Cobb?s角分别为58°和71°，平均64.5°。结构性主胸椎侧凸均为右侧凸。术前胸椎后凸角平均18.2°（10°～26°）。术前Bending X线片侧凸柔软度为21.8%～32.4%，平均26.4%。旋转畸形为Ⅰ～Ⅱ度，Risser征Ⅲ～Ⅳ度，松解节段5～7个，平均4.4个。
   
　　1.2  手术方法
   
　　麻醉诱导成功后，双腔气管插管，选择单肺通气，手术体位为凸侧在上侧卧位。首先在需要松解矫形的侧凸顶椎所对应的肋间隙的腋中线作第1个直径为2 cm锁孔通道。在做锁孔时尽量靠近肋间上缘，以避免损伤肋间神经和血管，使手术侧肺组织塌陷后，由第1个锁孔插入胸壁套管，然后沿套管插入胸腔镜，在其监视下根据侧凸节段于头侧和尾侧分别作其他锁孔并插入套管，手术器械可以在这些锁孔之间相互替换操作。为了充分松解脊柱侧凸，必须切除多个节段的椎间盘组织，一般至少需要切除5～7个椎间盘组织。用电刀纵向切开椎体侧方的壁层胸膜，向前钝性分离牵开壁层胸膜和椎体前纵韧带，向后方分离至肋骨小头。如需要行椎体置钉矫形内固定，则需要将节段血管电凝后切断。
   
　　用多角度等离子冷消融器切除间盘组织，用髓核钳及刮匙清除残余椎间盘组织，以明胶海绵填塞止血。9例LenkeⅠ型在胸腔镜监视下，将侧凸顶椎所对应的锁孔延长至5～7 cm，作为操作小切口通道，使用传统脊柱手术器械，在C型臂X线机监测下，将适合长度椎体螺钉依次旋入需融合椎体中。测量固定胸椎节段长度，剪取适合长度预弯30°左右弧度的固定棒置入椎体钉尾中并安放固定螺帽，向两端椎交替进行安放，将棒旋转成胸椎后凸，矫形完成，逐个锁紧钉尾固定螺帽。通过最下方胸壁锁孔通道放置胸腔引流管后缝合伤口。2例LenkeⅢ型病人，先行胸腔镜单纯前路松解后在同一麻醉下行后路椎弓根钉棒系统矫形内固定术。手术时间285～380 min，平均290 min；手术时间随着操作的熟练而减少，前路松解矫形术中出血120～270 ml，平均出血171 ml。术中常规行唤醒试验。
   
　　1.3  术后处理
   
　　术后给予抗炎、止血对症治疗，观察生命体征，胸腔闭式引流及水柱波动情况，3～4 d后闭管并摄床旁胸片；如肺膨胀好，呼吸音正常，拔除引流管。
   
　　2  结果
   
　　9例Lenko Ⅰ型术后冠状面Cobb?s角16°～27°，平均20.4°，Cobb?s角矫正率平均65.8%。2例LenkeⅢ型术后冠状面Cobb?s角分别为20°和25°，平均22.5°,Cobb?s角矫正率平均65.1%。术后身高154～174 cm，平均158.8 cm。平均增高6.8 cm。胸椎后凸平均19.8°（16°～30°）。1例术后出现包裹性胸腔积液，经胸腔穿刺，抗炎治疗后好转。无其他神经系统及血管损伤并发症。术后随访5～34个月，平均19.4个月，1例出现近段1枚螺钉松动，矫正度丢失14°，其余病例无矫正度丢失和其他并发症发生，典型病例见图1、2。
   
　　3  讨论
   
　　3.1  胸腔镜下松解矫形手术的疗效评价
   
　　胸腔镜下前路松解脊柱侧凸矫形内固定是近年来的一项新技术，因胸腔在肺塌陷后具有充分的空间来完成镜下手术操作，较传统的开放式手术创伤小。其胸腔镜前路松解的目的在于使脊柱侧凸中较僵硬的节段获得一定的活动度，同时使得在前路或后路矫形过程中达到满意效果，Newton等〔2〕对经胸腔镜和开胸手术切除椎间盘后的脊柱弹性与正常的脊柱对比，发现2种方法松解均能显著增加脊柱弹性，且2种方法之间的差异无显著性。Picetti等〔3〕初期进行的胸腔镜下前路矫形术平均矫正率为50.2%，而后期矫正率为68.6%。Wong等〔4〕分析了31例选择性胸椎融合女性患者，1组为19例接受后路手术患者，2组为12例接受胸腔镜下矫形内固定患者，随访时两组间胸弯的矫正率分别为67%和62%，无显著性差异。王冰等〔5〕报告14特发性脊柱侧凸前路松解后路矫形术患者，平均矫正率为64%。本组报告9例Lenke Ⅰ型前路松解矫形平均矫正率为65.8%，2例LenkeⅢ型前路松解后路矫形平均矫正率为65.1%，与报道相似，说明胸腔镜辅助下矫形术能达到传统开放性前路或后路手术的效果。

   
　　3.2  胸腔镜辅助下松解矫形特发性脊柱侧凸特点
   
　　传统的胸椎开放式前路手术切口长，创伤大,并发症多。如肺炎、肺不张、严重的术后疼痛等。与开胸前路手术相比，胸腔镜手术的并发症明显减少，术后疼痛明显减轻，恢复更快，住院时间缩短，外形更加美观〔6、7〕。作者开展胸腔镜辅助下小切口脊柱侧凸前路松解矫形手术，将传统的开胸手术和胸腔镜手术的优点融合在一起，克服了两者的缺点和局限性，在胸腔镜辅助监视下小切口直视下操作，器械安装更加安全、方便、快捷，减少了术中X线照射量，可缩短手术时间。本组病人出血较少是因为采用等离子冷消融技术，在切除椎间盘，松解椎间隙的同时也能起到止血的作用。开展此项技术较常规开放式手术有以下优势：（1）能给手术组成员，包括麻醉医师提供手术全貌和手术进度，有利于共同参与和手术配合；（2）胸壁作3～4个锁孔，可扩大胸腔脊柱解剖视野，便于直视下松解切除椎间盘；（3）操作小切口长5～7 cm，锁孔长2 cm，切口瘢痕明显减小，符合青少年美体要求；（4）避免开胸手术带来的肋骨切除和过度撑开肋间隙，因此可减轻术后切口疼痛，防止肩胛带功能障碍；（5）与长切口开放式手术相比，小切口相对密闭，可减少术中失血量和术后感染可能；（6）术后疼痛轻，有助于围手术期肺通气，便于护理；（7）胸腔镜下前路松解可达到开胸手术同样效果；（8）缩短住院时间，利于早期康复，从而减少总住院费用。
   
　　3.3  腔镜下前路矫形术的技术要点
   
　　熟练掌握胸腔镜技术以及具有开展传统前后路脊柱侧凸矫形技术是开展胸腔镜手术的前提条件〔8〕。作者认为开展胸腔镜辅助下脊柱侧凸前路松解矫形手术，必须注意以下几点：（1）第1个锁孔通道应选择在需要松解矫形的侧凸顶椎所对应的肋间隙的腋中线；（2）在操作进入胸腔时应贴近肋骨上缘，以防损伤肋间神经及肋间血管；（3）各个孔通道避免太接近，以防影响术中操作；（4）器械的安置及工具进出均在胸腔镜监视下操作；（5）夹持螺钉帽进入胸腔内安置时要持稳，防止意外脱落在胸腔里寻找困难。本组两例病人在胸腔镜监视下操作时螺钉帽掉入胸腔膈脊角处，寻找非常困难，延长了手术时间；（6）应避免胸腔镜和器械随意移动，在精细操作时要缓慢向后移动胸腔镜，使镜下视野增大，看到插入的器械后缓慢聚焦而不要改变视野角度；（7）肋骨头是进钉安全重要的标志，进钉点应位于两个肋骨头连线的前方，参考其位置选择进钉点，根据椎体旋转角度决定螺钉进钉角度。
   
　　本组病例数较少，随访时间较短，其远期效果的评估尚待进一步随访。

【参考】
  　　〔1〕 Mack MJ,Regan JJ,Bobechko WB，et al.Application of thorcoscopy for disease of the spine［J］.Ann Thoracsurg,1993,56（3）:736?738.

　　〔2〕 Newton Po,Cardelia JM,Farnsworth CL,et al.A biomechanical comparison of open and thoracoscopic anterior spinal release in a goat model［J］.Spine,1998,23:530?535.

　　〔3〕 Picetti GD 3rd,Pang D,Bueff HU.Thoracoscopie techniques for the treatment of seoliosis:early results in procedure development［J］.Neurosurgery,2002,51（4）:978?984.

　　〔4〕 Wang HK,Hee HT,Yu Z,et al.Result of thoracoscopic instrumented fusion versus conventional posterior instrumented fusion in adolescent idiopathic scoliosis undergong selective thoracic fusion［J］.Spine,2004,29:2031?2038.

　　〔5〕 王冰，吕国华，李启贤.胸腔镜下前路松解联合后路矫形治疗脊柱畸形［J］.脊柱脊髓杂志,2003,13（2）：71?74.

　　〔6〕 朱晓东，李明.胸腔镜下脊柱侧凸前路松解术［J］.中国矫形外科杂志,2002,10（7）:702?704.

　　〔7〕 Mack MJ,Regan JJ,Mc Afee PC,et al.Video?assisted thoracic surgery for the anterior approach to the thoracic spine［J］.Ann Thorae Surg,1995,59:1100?1106.

　　〔8〕 赵新刚,李明.胸腔镜在特发脊柱侧凸治疗中的应用［J］.中国矫形外科杂志,2003,11（20）:1382?1383.