微型钢板治疗MasonⅢ型桡骨头骨折的疗效分析

          作者：蔡晓冰，纪方，曹磊，佟大可，王秋根，张秋林，汪滋民，唐昊，汪方

【摘要】  ［目的］对Mason Ⅲ型桡骨头骨折的存在争议，一般主张保留桡骨头，但对于严重的粉碎性桡骨头骨折固定比较困难，本文主要是探讨采用切开复位微型钢板结合克氏针内固定手术分析其疗效。［方法］本组7例，男6例，女1例，均为Mason Ⅲ型骨折，其中2例累及桡骨颈，对7例Mason Ⅲ型桡骨头骨折病例采用切开复位微型钢板辅助克氏针内固定手术，必要时取自体骨进行植骨。［结果］随访14～39个月，平均20.3个月，所有桡骨头骨性愈合，无１例发生桡骨头缺血性坏死，1例肘关节运动受限，但X线片见骨性愈合。按照Brobrg 和Morrey的肘关节评分标准，肘关节的功能评分平均为87分，其中优2例，良4例，优良率85.7%。［结论］本组7例均为Mason Ⅲ型，作者认为通过微型钢板，结合克氏针，对有骨缺损和塌陷的桡骨头进行植骨，术后随访临床可获得较满意的肘关节灵活度，是手术保留Mason Ⅲ型骨折的桡骨头，减少桡骨头切除和假体置换的一种方法，但本组病例数较少，随访时间短，有待于进一步观察疗效。

【关键词】  桡骨头； Mason Ⅲ型骨折； 治疗

　　Effect and treatment of Mason type?Ⅲ radial head fractures with type-T plate   
　　Abstract：［Objective］To analyze the result of mini-type T plate for treatment of Mason type-III radial head fracture.［Method］Seven cases of Mason type?Ⅲ radial head fractures, 6 male and 1 female, including 2 cases with radial neck fractures, were treated by open reduction and mini-type T plate fixation associated with Kirscher wires. If necessary, bone graft was placed between radial head and neck.［Result］The patients were followed up for an average of 20.3 months (ranged from 14 to 39 months). All fractured radial heads were heal and no case appeared ischemic necrosis. According to the Brobrg and Morrey functional elbow index, the averaged score was 87 points and the outcome was excellent in 2 patients, good in 4, the excellent and good rate was 85.7%.［Conclusion］Treatment of Mason type?Ⅲ radial head fractures by open reduction, mini type T plate fixation assocated with Kerscher's wire and autogenous bone graft showed a high union rate of fracture and satisfactory joint function but no ischemic necrosis with the advantages of reservation of radial head and decreasing the rate of re-section and prosthesis replacement. Further observation should be taken to get more clinical cases number.
   
　　Key words：radial head;  Mason type Ⅲ fracture;  treatment

　　目前对Mason Ⅲ型桡骨头骨折的治疗存在争议。现一般主张保留桡骨头，但对于严重的粉碎性桡骨头骨折固定比较困难［1～3］。为探讨Mason Ⅲ型桡骨头骨折保留桡骨头的方法，回顾本院2003年3月～2006年2月采用切开复位微型钢板结合克氏针内固定手术治疗的7例Mason Ⅲ型桡骨头骨折病例，随访结果进行分析讨论。
   
　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料
   
　　本组7例，男6例，女1例，年龄29～42岁，平均34.3岁，均为Mason Ⅲ型骨折（图１），其中2例累及桡骨颈骨折。所有患者行切开复位内固定手术。

　　1.2  手术方法
   
　　在臂丛麻醉及气囊止血带下，前臂旋前，取肘关节后外侧切口，自肘肌与尺侧腕伸肌间隙分离，显露并切开关节囊和环状韧带，暴露桡骨头、颈部。复位桡骨头并使软骨面尽量平整,细克氏针固定，无法采用克氏针固定的小骨块用可吸收缝线缝合和环扎，达到完整拼凑桡骨头的外形。对2例伴有桡骨颈骨折，桡骨头的高度降低和塌陷的，于尺骨鹰嘴处取骨条，置于桡骨颈及塌陷的桡骨头下，恢复桡骨头的高度，选用通用公司微型“T”型接骨板，置于桡骨小头的前外侧的“安全区”，预弯与桡骨小头的外形贴服，尾端不要超过桡骨颈3 mm。微型钢板没有覆盖的区域的骨折块采用克氏针固定，保留克氏针于皮下。术中透视见位置良好，关闭切口前可吸收缝线缝合环状韧带和关节囊。术后石膏固定（图2），3周后拔除克氏针逐步主动功能锻炼。

　　图1  术前正侧位片（略） 

　　图2  切开复位微型钢板结合克氏针内固定术后正、侧位片（略）

　　2  评分标准
   
　　根据患者肘关节的活动度、肌力、稳定度和疼痛的情况，按照Brobrg 和Morrey的肘关节评分标准进行评分。其中肘关节活动度的评分方法如下：肘关节屈伸评分＝0.2×肘关节屈伸弧,满分27分；旋前评分＝0.1×旋前角度,满分6分；旋后评分＝0.1×旋后角度，满分7分。此处屈伸弧的极限值定义为135°，旋前弧的定义为60°，旋后弧的定义为70°，其他部分见表。满分为100分，95～100为好；80～94为良，60～79为中，0～59为差。同时观察骨折的愈合情况，有无桡骨小头坏死以及异位骨化的发生。
   
　　3  结果
   
　　随访14～39个月，平均20.3个月，所有桡骨头骨性愈合，无１例发生桡骨头缺血性坏死。1例肘关节运动受限，但X线片见骨性愈合。肘关节屈曲平均121°（106°～143°），伸直平均减少18°(30°～10°)，  旋前和旋后平均为69°（60°～75）和80°（70°～90°），与对侧相比肌力没有明显减弱，肘关节无明显不稳。按照Brobrg和Morrey的肘关节评分标准，肘关节的功能评分平均为87分，其中：好2例，良4例，中1例，优良率85.7%。评分为中的1例主要是桡骨头的粉碎骨折位于上尺桡关节面处并有骨缺损，固定尺侧骨折块微型钢板固定置于安全区内，术后肘关节旋转受限（旋前40°，旋后30°），屈伸80°，术后10个月取出内固定后旋转功能稍改善。

   
　　4  讨论
   
　　桡骨头粉碎性骨折是容易发生的肘部损伤，成人多见。在国内，桡骨头骨折约占全部肘部创伤的11％ 、全身骨折的0.8％［4］。Merry认为桡骨头骨折在肘部骨折中占17％～19％。对Mason Ⅲ型骨折目前争议较多，现一致认为应手术，但手术方法有桡骨头切除术、切开复位内同定术、桡骨头假体置换术三种方式。桡骨头切除术曾是一种有效的治疗手段，并有长期随访功能较好的报道［5］。但也有桡骨头切除术后延迟并发症的报道，包括疼痛、关节不稳定、近端桡骨移位、肌力减弱、骨性关节炎和肘外翻。如伴有韧带的损伤，行桡骨头切除术将导致肘关节极度不稳定［6］，肱桡关节所承受的力量被传递到尺骨近端，使肱尺关节承受多达体重9倍的作用力。此外切除桡骨头，肘关节承受外翻应力的能力将下降30％，因此桡骨头切除术后会带来肘关节外翻不稳、桡骨进行性上移、下尺桡关节功能紊乱、腕尺侧撞击综合征以及继发的肘部和腕部的疼痛和无力等一系列后遗症。因此保留桡骨头，恢复上尺桡关节的功能得到广泛重视［7］。但对于Mason Ⅲ型骨折，有的作者认为不适合内固定，应当行人工桡骨头置换术。虽然假体置换近期疗效满意，但有研究显示采用人工桡骨头置换最多只能替代50％桡骨头的作用。术后仍然可能出现肘关节不稳或假体植入失败，还可能发生肱骨小头软骨磨损，出现轻度创伤性关节炎的比例在20%左右。对于青壮年患者，假体长期的随访效果有待观察［8］。
   
　　从理论上讲所有的桡骨头骨折都应切开复位内固定，重建肘关节的稳定性［9］。对Mason Ⅲ型的粉碎性桡骨头或颈部骨折切开复位内固定有一定困难，骨折累及桡骨颈，单纯螺钉内固定强度难以满足要求；螺钉不能加压固定，也没有拉力及支撑作用，导致骨折不愈合和活动障碍，无法满足早期功能锻炼的要求。因此应该用相对可靠的固定材料来固定粉碎的骨折。微型钢板可以在骨折复位的基础上适当加压，微型钢板预弯后，能与骨折端紧密贴实，支撑骨折块并阻挡其移位，固定相对可靠，能够有效维持骨折部位及小关节面解剖关系，同时因钢板微小，安装方便。但实际手术操作中经常发现桡骨头骨折的程度远较X线片严重，单纯采用微型钢板不能满足固定要求，“T”型接骨板前方的2个孔无法覆盖所有的骨折块。钢板的安放位置必须在“安全区域”内，否则会影响上尺桡关节的功能。Smith and Hotchkiss将安全区域(safe zone)定义为桡骨头上105°～120°不参与上尺桡关节构成的区域，微型钢板放置在这个位置，不会影响前臂的旋转活动。在有桡骨头和桡骨颈骨折情况下这种定位有困难［10］。Caputo等测量后认为安全区域平均约113°(106°～120°)，临床定位为桡骨头上相当于桡骨茎突和Iister结节之间的部分［11］，对于该部位以外的骨折，作者采用细克氏针临时固定，待有纤维骨痂形成后，拔除克氏针，不会影响肘关节的活动。桡骨头骨折大多位于桡侧，对于桡骨头骨折尺侧粉碎较桡侧严重的，钢板也不能置于尺侧，本组1例患者没有按照此要求，术后旋转功能明显受限。
   
　　对伴有塌陷、压缩及桡骨颈骨折的桡骨头，自尺骨鹰嘴处取自体骨，进行充填植骨使桡骨小头恢复原来的高度，恢复桡骨头的高度对肘关节的稳定性非常重要。对肱尺和肱桡关节的功能有潜在的影响。研究显示当桡骨头的高度超过正常2.5 mm时，会使尺骨内翻和外旋以适应外侧应力的增加。桡骨颈短缩会产生相反的效果，短缩超过2.5 mm会导致尺骨轨迹向外偏内旋，导致整个关节的松弛。无论延长或短缩都会导致尺骨的运动轨迹发生显著的改变。肱尺关节功能改变，引起关节软骨的退变，导致创伤性关节炎的发生。因此有短缩的桡骨头骨折，在复位桡骨头的同时，必要时填充植骨恢复其高度，使其短缩<2.5 mm［12］。
   
　　本组7例桡骨头骨折的病例均为Mason Ⅲ型。作者认为通过微型钢板，结合克氏针，对有骨缺损和塌陷的桡骨头进行植骨，术后随访临床可获得较满意的优良率和肘关节灵活度，是手术保留Mason Ⅲ型骨折的桡骨头减少桡骨头切除和假体置换的一种方法。但本组病例数较少，随访时间短，有待于进一步观察疗效。对Mason Ⅳ型合并肘关节脱位的患者，作者没有选择内固定治疗。

【】
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　　［3］ Ikeda M, Sugiyama K, Kang C, et al. Comminuted fractures of the radial head: comparison of resection and internal fixation［J］.J Bone Joint Surg(Am), 2006,88(1):11-23.

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　　［9］ Ikeda M, Sugiyama K, Kang C, et al. Comminuted fractures of the radial head: comparison of resection and internal fixation［J］. J Bone Joint Surg(Am), 2006,88(1):11-23.

　　［10］Smith GR, Hotchkiss RN. Radial head and neck fractures: anatomic guidelines for proper placement of internal fixation［J］. J Shoulder Elbow Surg，1996，5(1):113-117.

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