可膨胀髓内钉在下肢长管状骨干骨不连治疗中的应用
作者：牛云飞，张春才，王家林，禹宝庆，许硕贵，苏佳灿，张鹏
【摘要】 ［目的］探讨可膨胀髓内钉FixionTM系统股骨、胫骨干骨折骨不连的手术方法及临床效果。［方法］2004年6月～2006年1月，运用可膨胀髓内钉FixionTM系统加植骨治疗股骨、胫骨干骨不连19例，其中男11例，女8例，年龄19～65岁，平均39.6岁；股骨骨不连12例，胫骨骨不连7例，骨不连合并骨缺损16例，合并低毒性感染1例，初次骨折为开放性骨折11例。［结果］19例患者均获得随访，随访时间8～22个月，平均13.6个月。骨不连端在术后4～8个月获得骨性愈合，平均愈合时间6.2个月，术后无植入物松动、折弯、断裂等并发症发生。［结论］可膨胀髓内钉FixionTM系统固定加充分自体植骨，是治疗股骨、胫骨干骨不连的一种有效的治疗方法。
【关键词】 骨不连； 内固定； 可膨胀髓内钉
Application of the expandable intramedullary nailing system in the treatment of nonunion of shaft of lower extremity
NIU Yun?fei，ZHANG Chun?cai，Wang Jia?lin，YU Bao?qing，XU Shuo?gui，SU Jia?can，ZHANG Peng
骨不连是下肢长管状骨骨折常见的并发症，骨折固定的生物力学稳定性在骨不连的发生中起着重要作用。如何使骨折固定后的生物力学更加合理，学者们作了大量尝试［1，2］。2004年9月～2006年1月，作者运用可膨胀髓内钉FixionTM系统加植骨治疗股骨、胫骨干骨不连19例，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组19例，男11例，女8例；19～65岁，平均39.6岁。股骨骨不连12例，胫骨骨不连7例；骨不连合并骨缺损16例，合并低毒性感染1例，初次骨折为开放性骨折11例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 测量髓腔狭部直径，要求髓腔狭部直径比髓内钉压缩直径大1～2 mm，以便为髓内钉提供一定的扩张空间。
1.2.2 手术方法
全麻或硬腰联合麻醉，充分清理骨不连端的纤维瘢痕组织，按标准扩髓技术进行扩髓，清除髓腔内的纤维组织至髓腔内有新鲜出血。根据断端骨缺损大小及短缩长度取大块髂骨，必要时取腓骨植骨，配合使用捆绑带固定植骨块。髓内钉置好后，通过压力泵向钉内注入无菌生理盐水，缓慢加压至50 MPa。电透检测髓内钉的径向辐条与髓腔内壁接触的紧密程度，如不能满足骨折固定的要求，可继续加压至70 MPa，但在任何情况下髓内钉的膨胀压力均不能超过70 MPa［3］。断端复位固定满意后，拆除压力泵和插钉手柄，上紧近端密封帽，为增加髓内钉的防旋功能，必要时可于近端上1枚锁钉。
1.2.3 术后处理 伤肢以石膏托制动，伤口引流24～48 h。术后第2 d开始行股四头肌收缩锻炼，1周后去除石膏托，开始主动、渐进活动髋、膝、踝关节。术后4～6周开始部分负重，6～8周完全负重。
2 结果
术后19例患者均获得随访，随访时间8～22个月，平均13.6个月。骨不连端在术后4～8个月获得骨性连接，平均愈合时间6.2个月。骨不连伴有低毒性感染1例，术后采用硬膜外导管持续灌洗4周治愈。术前膝关节活动受限5例，术后经锻炼有2例完全恢复，3例留有轻度功能受限。所有伤口均Ⅰ期愈合，无感染、脂肪栓塞、深静脉血栓及植入物松动、折弯、断裂等并发症。（图1、2）
图1a 术后7.5个月，远端锁钉已取出，内固定松动，断端吸收、骨不连 （略）
图1b 膨胀钉固定术后6个月，断端形成骨性连接（略）
图2a 伤后16个月，经3次手术，断端嵌插成角，骨萎缩、骨缺损、低毒性感染（略）
图2b 膨胀钉固定术后5.5个月，断端形成骨性连接
3 讨论
3.1 膨胀钉固定的生物力学稳定机制
由于个体间髓腔截面积存在差异，交锁髓内钉插入前往往通过扩髓以便插入尽可能大直径的髓内钉，以提高固定的稳定性。可膨胀髓内钉以压缩直径的形式插入髓腔，依靠液压膨胀形成沙漏样现象，不论髓腔直径存在多少个体差异，只要髓腔的截面积小于髓内钉膨胀后的最大面积，髓内钉的径向辐条与髓腔内壁都能紧密帖服，使应力均匀分布于整个骨干，不同于普通髓内钉依靠三点固定原理，导致应力过度集中于锁钉，同时也消除了髓腔个体差异对治疗结果的影响。因注水后可膨胀髓内钉的径向辐条可根据髓腔的直径展开，在横截面上，4个纵向辐条在膨胀后牢固固定于骨内壁，组成一个矩形截面，固定后抗扭力、抗折弯力明显强于普通交锁钉［4］。另外，因可膨胀髓内钉没有远端锁钉，固定后在轴向为弹性固定，微动特性有助于生理性应力作用于骨折端产生轴向加压，从而促进骨痂的快速形成。
3.2 膨胀钉治疗骨不连的注意事项
(1）膨胀钉固定新鲜骨干骨折一般无需扩髓，因钢板固定后骨不连往往髓腔封闭，而髓内钉固定后髓腔内存在大量的纤维组织，作者于术中全部进行扩髓，一是打通髓腔，二是清除髓腔中的纤维组织，启动二次成骨现象；(2)通过压力泵向钉内注水应缓慢进行，同时电透检查髓内钉与髓腔内壁接触的紧密程度，在任何情况下髓内钉的膨胀压力均不能超过70 MPa。对于髓腔直径较大的患者，为增加防旋功能，可于髓内钉近端上1枚锁钉；(3）加压过程中需不断观察骨断端，因膨胀可能引起植骨块移位，必要时需以捆绑带固定。本组患者骨不连端在术后4～8个月均获得骨性愈合，术后无植入物松动、折弯、断裂等并发症发生。可膨胀髓内钉FixionTM系统因其能够提供牢固可靠的生物力学环境，对于下肢长管状骨干骨不连的治疗是一种有效的解决方法。
【】
［1］ Palmer RH．Biological osteosynthesis［J］.Vet Clin North Am Small Anim Pract，1999，29(5)：1171-1185．
［2］ Pihlajamaki HK，Salminen ST，Bostman OM．The treatment of nonunion following intramedullary nailing of femoral shaft fractures［J］．J Orthop Trauma，2002，16：394-402．
［3］ 汪滋民，纪方，张秋林，等.可膨胀髓内钉Fixion系统治疗四肢骨折［J］.国外医学骨分册，2005，26（4）：253-255.
［4］ Blum J,Karagul G, Sternstein W, et al. Bending and torsional stiffness in cadaver humeri fixed with a self-locking expandable or interlocking nail system: a mechanical study［J］. J Orthop Trauma，2005，19(8):535-542.
