Pipkins骨折的治疗及并发症分析

                作者：陆景华，王建龙，赵辉，熊刚 

【摘要】  ［目的］探讨Pipkin's骨折的方法与效果。［方法］对自1996～2005年6月收治的15例股骨头骨折病例，根据Pipkin分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例，进行回顾性分析。［结果］全部病例均获1～5年的随访，采用Epstein评价方法，优10例，良2例，可1例，差2例，优良率80％。［结论］Pipkin's骨折合并症和并发症多，治疗根据分型选择治疗方案，Ⅰ型手法复位保守治疗，Ⅱ型和Ⅳ型手术复位内固定，Ⅲ型选择人工关节置换疗效较好。

【关键词】  髋关节后脱位； 股骨头骨折； 股骨颈骨折； 治疗

Treatment and complication analysis of Pipkin's facture(15 cases report)
　　Pipkin's骨折是指髋关节后脱位合并股骨头、股骨颈或髋臼骨折，多由强大暴力所致，伤情复杂，常合并其他严重损伤，自1996～2005年6月，共收治15例，报道如下：

　　1  临床资料

　　1.1一般资料
   
　　本组15例，男9例，女6例。年龄25～61岁，平均38.5岁。受伤原因：高空坠落4例，车祸11例。7例伴有合并伤：1例合并对侧髋关节后脱位及坐骨神经损伤、同侧胫骨骨折；2例合并对侧股骨粗隆间骨折：2例合并多发肋骨骨折、肺挫伤；1例合并肝破裂；1例合并同侧坐骨神经损伤。Pipkin分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。

　　1.2治疗方法
   
　　Ⅰ型在全身麻醉下手法复位脱位髋关节，并行股骨髁上骨牵引，持续牵引4～6周；Ⅱ型先手法复位脱位的髋关节，7 d内手术进行骨折切开复位内固定，早期1例采用骨块上钻两孔经过股骨颈和大粗隆下，拉钢丝固定，后期3例用可吸收螺钉固定；Ⅲ型2例股骨头骨折采用可吸收钉固定股骨头骨折，再用空心钉固定股骨颈骨折，1年后2例均再改行人工髋关节置换，另3例直接行人工髋关节置换；Ⅳ型骨折3例股骨头用可吸收钉固定，髋臼用重建钢板固定。

　　1.3  结果
   
　　经过1～5年随访，Ⅰ型3例关节功能正常；Ⅱ型中2例关节功能恢复正常，另2例X线片显示轻微程度关节间隙变窄，偶有疼痛，髋关节功能轻度障碍，行走能超过5 km，不需服用止疼药；Ⅲ型2例复位固定1年后X线片显示头颈骨折均未愈合，股骨头塌陷，不能负重行走，改行人工关节置换，另3例直接人工关节病例恢复良好，关节功能正常，无疼痛；Ⅳ型3例中1例X线片显示股骨头出现轻微塌陷，关节间隙变窄，长距离行走时有轻微疼痛，不需服用止疼药，另2例恢复良好。2例坐骨神经损伤1年后神经功能恢复。采用Epstein评价方法，优10例，良2例，可1例，差2例，优良率80％。

　　2  讨论
   
　　Pipkin's骨折是指髋关节后脱位合并股骨头、股骨颈或髋臼骨折，临床少见，报道约占髋关节脱位的6%～16％［1］。Pipkin's骨折是高能量损伤所致，在发生损伤时，往往同时其他部位损伤。本组15例即有7例具有合并症，患者入院时常表现髋部疼痛最重，畸形明显的合并伤容易发现。而内脏损伤和畸形不明显的骨折可能被漏诊，要求检查仔细，及时发现合并症，防止漏诊，尤其是坐骨神经损伤，往往只注意骨折而忽视。本组中1例为同侧Ⅲ型骨折合并坐骨神经损伤，另1例是同侧Ⅲ型骨折而对侧髋关节后脱位合并坐骨神经损伤，2例探查均是神经挫伤，于6个月后神经功能恢复。McMurtry等［2］认为伤后6 h内行闭合复位，可以减少股骨头坏死和后期髋关节退行性变的发生。但Marchetti等［1］对24 h和24 h后手术患者进行统计学分析，发现结果无明显差别。对Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型骨折的处理，及时复位和骨牵引，可以减少患者痛苦。而对于Ⅲ型骨折，手法闭合复位无效，Ⅰ期行骨牵引，Ⅱ期再直接人工关节置换。因此，在手术时机的选择上，根据患者的全身情况和骨折类型决定，本着抢救生命第一的原则，病情允许时，尽可能早地进行闭合复位或手术复位固定，必要时人工关节置换。
   
　　内固定物的选择，股骨头骨折早期1例用复位“拉钢丝法”固定，骨折愈合后取钢丝不须象金属螺钉打开关节，对于较困难的患者可采用，适用于Ⅰ、Ⅱ型骨折，若用于Ⅲ型骨折则影响股骨颈骨折的固定，后来改用可吸收螺钉固定，可吸收螺钉目前多数学者［3］认为是较理想的内固定物。而股骨颈骨折通过2～3枚空心钉固定，具有抗剪力、抗扭转力、抗弯曲力，螺钉的中空结构有利于避免骨内高压，缓解疼痛，是首选股骨颈骨折的内固定物［4］。可吸收螺钉固定后，不影响股骨颈的空心钉固定。Ⅲ型骨折的治疗，对老年人采用人工关节置换己无争议，但对于年轻患者是否直接人工关节置换仍存在争议，主要是年轻患者手术后活动量较大，将来面临再次翻修问题，采用上述方法固定后，尤其股骨头表现为粉碎性骨折的病例，股骨头的血供受到严重破坏，即使采用复位固定，但由于股骨头血液供应的特殊性，容易出现骨折不愈合、股骨头坏死，最后不得不再行人工关节置换手术治疗。对于这一类骨折，有作者［5］也主张直接进行人工关节置换，是一种较好的选择。本组中2例Ⅲ型患者年龄分别25、26岁，先进行复位内固定，1年后骨折不愈合，不能行走，再次人工关节置换恢复功能。而另3例Ⅲ型骨折患者直接进行人工关节置换功能恢复正常也证实这一点，这样可早期下床活动，恢复劳动能力，避免患者采用复位固定后骨折不愈合长期卧床，减少手术次数，缩短恢复期。
   
　　本组优良率80％，较文献报道优良率66.7%［6］明显增高，其原因是Ⅲ型骨折的3例直接进行人工关节置换，人工关节置换后功能恢复正常，减少了股骨头坏死和骨折不愈合的发生率。Pipkin's骨折属于高能量损伤所致，诊疗过程中注意合并伤。本组15例中即有7例伴有合并伤，发生率46.7％，并发症的发生率也较高，并发骨折不愈合2例，股骨头坏死3例，两者发生率33.3％。但因为Ⅲ型骨折另3例直接人工关节置换，减低了其发生率。髋关节是骨化性肌炎的好发部位之一，本组无１例发生。因病例少，并发症的实际发生率可能更高，需进一步累计分析。
   
　　根据分型选择治疗方案，重视Pipkin分型，Ⅲ型是在Ⅰ、Ⅱ型基础上合并股骨颈骨折；Ⅳ型是在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型基础上合并髋臼骨折。选择治疗方案时重点明确股骨头骨折的部位和程度。Ⅰ型可保守治疗，Ⅱ型手术复位内固定，Ⅲ型选择人工关节置换疗效较好，Ⅳ型适宜开放复位内固定，个性化分析，尽可能减少漏诊和并发症的发生。

【文献】
  　　［1］ Marchetti ME，Steinberg GG，Coumas JM.Intermediate term experience of Pipkin fracture dislocations of the hip［J］．J Orthop Trauma，1996,10：455-461．

　　［2］ McMurtry IA，Quaie A．Closed reduction of the traumatically dislocation hip：a new technique［J］．Injury,2001，32：162-164．

　　［3］ 姜红江，黄相杰,王玉林，等．国产可吸收钉治疗股骨头骨折的实验研究及临床评价［J］.矫形外科杂志,2005,13(6)：447-449．

　　［4］ 姜保国，张殿英，付中国．股骨近端骨折的治疗［J］．中华创伤骨科杂志,2004,6：484-487．

　　［5］ 刘德忠，黄相杰，姜红江，等．股骨头合并股骨颈骨折13例报告［J］．中国矫形外科杂志,2003,11(19、20)：1430-1431．

　　［6］ 蔡显义，徐立录，王贵清，等．髋关节后脱位并股骨头骨折的治疗［J］．中华创伤骨科杂志,2006,8(3)：285-286.