成人股骨粗隆间骨折髋关节功能恢复多因素分析

             作者：薛华明　杨安礼　蔡珉巍　涂意辉

【摘要】  　　［目的］探讨影响股骨粗隆骨折患者髋关节功能恢复的因素。［方法］2004年4月～2006年7月收治股骨粗隆骨折患者44例。应用Harris髋关节功能评分对疗效进行评定。研究患者年龄、性别，术前ASA分级，术前牵引时间长短，骨折分型，方式，术后功能锻炼时间等可能的相关因素，在单因素分析基础上应用Logistic回归作多因素分析。应用SPSS10.0进行统计学分析，其中髋关节的功能评估指数作为因变量，分为优、较好、良、差4类，其中前2类被认为功能恢复佳。以此结果为依据进行讨论，P<0.05认为差异有显著意义。［结果］44例患者随访4～25个月，平均18个月，42例骨折全部愈合。Harris髋关节评分：优10例，较好19例，良11例，差4例。满意(佳)恢复率为65.9%。单因素分析结果发现患者年龄、ASA分级、骨折分型、开始功能［１］锻炼时间4个因素与髋关节功能有显著性意义(P<0.05)。Logistic回归发现患者年龄、ASA分级、骨折分型3个因素是影响髋关节功能的主要因素(P<0.05)。［结论］股骨粗隆骨折后，年龄、ASA分级、骨折分型三因素可明显影响髋关节功能恢复。应尽早手术，选用稳定的内固定，术后早期功能锻炼，提高疗效。

【关键词】  股骨骨折 髋关节 功能恢复 预后

　　Analysis of factors related to prognosis in femoral intertrochanteric fractures of adults∥   
　　Abstract：［Objective］To study the factors affecting the functional restoration of the hip joint with femoral intertrochanteric fractures.［Method］44 patients with femoral intertrochanteric fractures were treated from Aprail 2004 to June 2006.The function of the hip joint was evaluated with the Harris hip score. Seven factors including age,sex,preoperative ASA class,preoperative time,fracture type,therapeutic measures,time of functional exercise were analyzed statistically with x2 test and logistic multiple regression with a significant difference (P<0.05), Spssl0.0 was used to analyze datas.The hip?joint function was dependent variable and classified by excellent, better, good,and poor. The former two were thought of excellent recovery of function.［Result］All cases were followed up from 4 to 25 months.All cases were healed beside two.According to Harris hip joint score,10 cases  were excellent, 19 better,11 good.and 4 poor. and the excellent and better tale reached 65.9%. Univariance revealed that age,preoperative ASA class,fracture type, time of functional exercise were closely correlated with the prognosis of the emoral intertrochanteric fractures with a significant difference(P<0.05).Logistic multiple regression revealed that age,preoperative ASA class, fracture type were key factors affecting function of hip joint.［Conclusion］Age,preoperative ASA class and fracture type chiefly affect the functional resoration .Early operation,stable fixation and early rehabilitation will greatly improve the function of hip joint.
   
　　Key words：femoral fracture;  hip joint;  functional resoration;  prognosis

　　股骨粗隆间骨折是成年人一种常见的骨折。治疗后患者髋关节功能的改善是关键。本文通过回顾性研究，根据患者的年龄、性别、术前ASA分级、术前牵引时间长短、骨折分型、治疗方式、术后功能锻炼时间等不同因素对髋关节功能的影响进行分析。2004年4月～2006年7月，本院收治并完整随访44例股骨粗隆骨折患者，现报道如下。
   
　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
       
　　本组资料共计44例，均获得完整随访。其中男21例，女23例，平均74.9岁；受伤原因：21例为车祸伤，20例为行走不慎跌跤摔伤所致，3例为高处坠落伤。患髋部位：左侧22例，右侧20例，双侧2例。骨折根据Evens分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲa型17例，Ⅲb型10例，Ⅳ型7例。所有44例均为闭合性骨折。并存疾病：合并高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺部疾病共计38例。

　　1.2  治疗方法
     
　　本组44例中采取保守治疗2例，3枚钉2例，Gamma钉15例，DHS钉23例，PFN 2例。手术均按照标准行闭合复位内固定术、术前行胫骨结节牵引，股骨髁上牵引或皮肤牵引治疗。术后开始功能锻炼时间1周内7例，2周内13例，超过2周为11例。功能锻炼包括卧床行CPM辅助下肢肌肉舒缩锻炼，被动主动髋关节功能锻炼。视骨质疏松情况，在保护下部分不完全负重或完全负重活动。

　　1.3  髋关节功能评价
       
　　44例患者主要通过门诊复查随访，部分通过电话或问卷资料的方式随访。髋关节功能评价采用Harris髋关节功能评分方法，包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动范围等4大项。

　　1.4  统计学方法
       
　　应用SPSS10.0进行统计学分析，髋关节的功能评估指数作为因变量，分为优、较好、良、差4类，其中前2类被认为功能恢复佳。功能恢复的效果这一因素作为因变量，为2分类变量。患者的年龄、性别、术前ASA分级、术前牵引时间、骨折分型、治疗方式、术后功能锻炼时间等［7］因素为自变量，除性别为2分类变量外，其余均为多分类变量。首先进行单因素x2检验，在此基础上采用Logistic回归模型作多因素分析，逐一剔除无显著意义的变量，P<0.05认为差异有显著意义。Logistic回归分析中各分析因素取值见表1。

　　表1  分析因素及其取值方法（略）

　　2  结果
       
　　44例患者随访4～25个月，平均18个月。术后除有2例恢复过程中并发肺部严重感染，死亡外，其余骨折全部愈合，平均愈合时间6个月(3～12个月)。根据Harris髋关节评分标准：优10例，较好19例，  良11例，差4例。满意(佳)恢复率为65.9％。
       
　　对影响股骨粗隆间骨折髋关节功能各因素进行单因素分析后表明：患者年龄、ASA分级、骨折分型、开始功能锻炼时间4个因素有显著性意义(P<0.05)(表2)。
   
　　表2  影响髋关节功能的单因素分析结果（略）

　　Logistic多因素回归分析表明：入选模型的变量为患者年龄、ASA分级、骨折分型3个因素，它们是影响髋关节功能的主要因素(P<0.05)，其模型分类判对率分别为88.6％，84.1％，90.9%（表3）。

　　表3  逐步Logistic回归分析模型结论（略）

　　3  讨论

　　3.1  股骨粗隆骨折手术治疗的必要性
   
　　股骨粗隆骨折临床上比较常见。中老年人由于骨质疏松，骨骼肌增龄改变［1］，抵抗应急反应能力下降，尤其容易发生。这部分患者的功能恢复及由此带来的医疗耗费［2，3］越来越受到各方面的关注。目前手术治疗已成为流行的治疗方式。本组患者中仅有2例患者采用保守治疗，而其余42例均为手术治疗，手术率达到95.5％(42／44)，而其效果显而易见，手术后患者功能优良率达到90.9％(40／44)。因而采用手术治疗股骨粗隆骨折，可以早期负重，恢复快，功能恢复好，相应的可以减少患者医疗支出。

　　3.2  股骨粗隆骨折愈合与其年龄有着密切的关系
   
　　随着我国人口不断老龄化，生活条件不断改善，从传统意义区分年龄已不太适合。本组病例分析中，笔者以60岁年龄为界限，从≥60岁以上老年患者再次分出≥75岁组，这样就分出中低龄组，中高龄组，高龄组。结果分析表明，随着年龄增大，患者治疗后髋关节功能恢复水平明显下降。年龄越大，功能恢复越差。

　　3.3  ASA分级与功能恢复的关系
   
　　常用于术前评估手术风险，能较准确地评价患者对手术的耐受情况，它是一个综合评估。ASA分级越高，说明患者病情越严重，重要器官代偿功能越差，麻醉及手术风险越大。Stoddart J等［4］报道髋部骨折发生后，术后1年死亡率ASAI级和Ⅱ级患者(5.3％)明显低于Ⅲ级和Ⅳ级患者(22.4％)(P=0.02)。本组数据统计表明，ASA分级越高的患者，其治疗后髋关节功能恢复越差，具有显著差异性。这对临床具有指导意义，即术前尽量改善患者重要器官的功能，治疗患者存在的系统性疾病，以便降低麻醉及手术的风险，最终改善患者的预后。

　　3.4  治疗前对骨折恰当的分型，可以把握骨折的稳定程度，指导最佳内固定，准确评估治疗的效果［5］。成人股骨粗隆骨折一般比较容易鉴别，必要时可依据髋关节CT检查明确损伤的严重程度。但仍有一部分与术中所见不相一致。本组骨折分型采用传统的Evens分型法，共分为4型。从本组统计数据看，各型骨折治疗后髋关节功能差异明显，说明骨折越严重，分型越差，其治疗效果也就越差。

　　3.5  股骨粗隆骨折后需要合理选择恰当的内固定治疗方法
   
　　这主要依据骨折分型及患者的功能状况，而年龄并非外科手术的禁忌证［6］。通常有2枚钉，Gamma钉，动力髋螺钉(DHS)，PFN等治疗方法。各种手术方法各有优缺点，2枚钉更适用于稳定型Ⅰ型骨折，但固定不太牢固。而后面3种方法更适用于不稳定型骨折，骨折固定牢固，便于早期负重，但损伤相对较大，尤其是DHS对骨折周围软组织剥离较大。本组统计表明，粗隆骨折采用各种手术方法，髋关节功能无显著差异。在具体治疗方法的选择上，笔者认为有必要权衡利弊，尽量从微创治疗的角度，恰当的处理骨折。

　　3.6  性别及术前牵引对骨折功能恢复的影响
   
　　股骨粗隆骨折患者无明显性别差异。本组44例，男21例，女23例。经治疗后，患者髋关节功能并无显著性差别。对于不稳定型粗隆骨折，临床上予牵引治疗，以便纠正畸形，减少出血，减轻症状。本组结果分析表明，术前牵引无疑是很有必要的，而且牵引时间对患者髋关节功能恢复并无太大影响，各组愈后并无差别。对于术前牵引时间的选择，国外也有人提出争论［7］，是否有必要在髋部骨折发生后24 h之内即施行外科手术治疗。笔者认为选用7～10 d左右时间，内翻畸形基本纠正即可实施手术。

　　3.7  术后患者尽早实施功能锻炼被认为是骨折愈后的一个重要因素
   
　　临床上笔者多鼓励患者尽可能早期功能锻炼，包括主动，被动训练，部分负重，完全负重。本组分为1周内，2周内，2周后3组，单因素结果统计表明开始功能锻炼时间越早，功能恢复越好。3组功能满意率分别为80％、69.2％、36.4％。但是，本组参入其余因素进行统计分析后，术后功能锻炼时间却被排除在模型之外，可能与本组样本数目较少，或部分病例随访时间较短有关系。尽管如此，笔者仍然鼓励在稳定的内固定基础上，术后早期功能锻炼。
   
　　股骨粗隆骨折后髋关节功能恢复需要多方面综合协调来确保疗效［8］。首先应对其准确分型，这由患者受伤当时已经决定。在可以控制的因素上，术前做到尽量调整患者的身体状态，采用合理的治疗手段，术后尽可能早期功能锻炼，早期下地，减少术后并发症，以便更大程度改善患髋功能。

【】
  　　［1］ 林华，魏海燕，韩祖斌．增龄与骨骼肌退变［J］.中华骨科杂志，2001，21(1)：53-56．

　　［2］ Piscitelli P,lolascon G, Gimigliano F,et al.Incidence and costs of hip fractures compared to acute myocardial infarction in the Italian population: a 4?year survey［J］.Osteoporos Int，2006，24.

　　［3］ Woratanarat P,Wajanavisit W, Lertbusayanukul C,et al.Cost analysis of osteoporotic hip fractures［J］. J Med Assoc Thai，2005,88（5）:96-104.

　　［4］ Stoddart J,Home G, Devane P. Influence of preoperative medical status and delay to surgery on death following a hip fracture［J］.ANZ J Surg,2002,72(6):405-407.

　　［5］ 张海波，李华强，贾思明，等．股骨转子间骨折内固定方法选择及应用技巧［J］.矫形外科杂志，2004，11(14)：999-1000．

　　［6］ Fierens J,Broos PL. Quality of life after hip fracture surgery in the elderly［J］. Acta Chir Belg，2006,106(4):393-396.

　　［7］ Sarda PK.Osteoporotic pertrochanteric fractures can be successfully treated with external fixation［J］.J Bone Joint Surg(Am),2006,88(8):1890.

　　［8］ Dharrnarajan TS,Banik R.Hip fracture. Risk factors, preoperative assessment, and postoperative management［J］. Postgrad Med,2006,119(1):31-38.