Dynesys治疗腰椎退变和不稳

【摘要】  探讨动力性固定器Dynesys腰椎退变和不稳的固定原理、适应证和初步疗效。［方法］作者于2004年在瑞士Basel大学骨科进修学习期间，随访Dynesys治疗12个月以上的13例患者，平均随访16个月（范围12～25个月）；年龄58～78岁，平均65岁；所有患者均有保守治疗难以治愈的腰痛或腰腿痛6个月以上，术前Oswestry评分50～69分，平均58分；Ⅰ度退变性腰椎滑脱1例，腰椎管狭窄症6例，腰椎间盘突出症或伴节段性不稳3例，退变性脊椎关节病3例。［结果］Oswestry评分至最后随访改善到24～53分，平均31.3分；参照Nakai标准，优5例，良5例，可2例，差1例；无螺钉弯曲或断裂。差者1例术后1年再次行椎管探查、改行强直性固定融合。［结论］Dynesys是治疗腰椎退变和轻度不稳的一种有效的非融合性、动力性固定系统。

【关键词】  腰椎 动力性固定 Dynesys

    Abstract：［Objective］To study the stabilization mechanism,indications and primary treatment results of dynamic stabilization system?Dynesys.［Method］Thirteen cases were followed up for a minimum of 12 months with an average of 16 months（ranged,12～25 months）.The mean age was 57～73 years with an average of 68.All the patients had got low?back pain and/or leg pain resistant to conservative treatments lasting over 6 months.Oswestry scores were 50～73 with an average of 60.2 preoperatively.The pathologies treated were degenerative spondylolisthesis in 1 case,spinal stenosis in 6 cases,disc herniation or accompanied by segmental instability in 3 cases,osteochondrosis and facet joint osteoarthritis in 3 cases.［Result］The Oswestry scores were 24～53 with an average of 31.3 at the final follow up.According to Nakai?s criteria,excellent and good in five,passable in two and poor in one were found.There was no bending of broken of screws.One case for poor was re?operated one year later,in whom Dynesys was replaced by rigid stabilization and grafting.［Conclusion］Dynesys is an effective nonfusion and dynamic stabilization system for degeneration and light instability of lumbar.

    Key words：lumbar;  dynamic stabilization;  Dynesys

    Dynesys是一种新的治疗腰椎退变和不稳的非融合性、动力性固定器，称为动态中和固定系统（dynamic neutralization system，简称Dynesys）〔1、2〕，可维持或恢复腰椎节段间正常运动和矢状面对线，而且对临近节段无不利影响，近年逐渐受到提倡，尤其在欧洲应用较为普遍，国内未见应用报道。本文报道13例Dynesys治疗结果，并讨论其固定原理和适应证。

    1  临床资料和手术方法

    1.1  一般资料

    作者于2004年在瑞士Basel大学骨科进修学习期间，参加了30余例Dynesys手术。该院于2001年开始应用Dynesys固定，现已超过300例。本组为学习期间随访12个月以上的13例患者；年龄58～78岁，平均65岁。所有患者均有腰痛或腰腿痛持续6个月以上，而且对保守治疗无效。术前Oswestry评分50～69分，平均58分。均有X线片、CT、MR或和椎管造影。术前诊断：Ⅰ度退变性腰椎滑脱1例，腰椎管狭窄症6例，腰椎间盘突出症或伴节段性不稳3例，退变性脊椎关节病3例。

    1.2  手术方法

    均采用全身静脉麻醉，俯卧位，后正中切口。首先，利用椎后解剖标志定位、置入椎弓根螺钉。术中，固定范围需常规双侧椎板间开窗减压预防侧隐窝狭窄或神经根受压。若为椎间盘突出行椎间盘探查、摘除；若为椎管狭窄行椎管减压但保留外侧关节突关节。然后，在保持腰椎前凸位和脊柱轻度分离情况下，测量左右两侧上下椎弓根螺钉间距离，按所测长度截取需要的椎间管状袖套长度。最后，将聚乙烯带套入管状袖套和上下椎弓根螺钉间，收紧聚乙烯带后以小螺钉锁牢（图1）。

    图1aDynesys螺钉、连接带和袖套图1b、cDynesys操作示意图

2  结  果

    均无脊髓神经根损伤，无切口感染。随访12～25个月，平均16个月。Oswestry评分至最后随访改善到24～53分，平均31.3分。参照Nakai标准：优（症状和体征完全消失，恢复原工作）5例，良（症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作）5例，可（症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作及活动）2例，差（症状和体征无明显改善，不能从事正常工作与生活）1例。无螺钉弯曲或断裂。差者1例术后1年再次行椎管探查、改行强直性内固定植骨融合。临床应用X线片（图2）。

    图2Dynesys临床应用X线图

3  讨  论

    3.1  固定原理

    研究证实，退变的腰椎可通过改变应力传导方式治疗腰痛〔1、2〕。因此，是限制而不是融合脊柱更符合生理性稳定。基于上述理论，80年代末Graf首先设计出椎弓根螺钉弹性固定系统——Graf韧带成型〔2〕。Graf韧带成型将腰椎前凸位固定，利用后方关节突关节作为支柱，将前方椎间盘负荷改向到后方，以减轻椎间盘应力达到治疗目的。Graf固定限制了脊柱前屈，缺点是不能限制后伸和增加纤维环后方负荷。90年代末期，欧洲人对Graf韧带成型进行改进，采用钛合金椎弓根螺钉，螺钉间由对苯二甲酸酯聚乙烯带相连，并在连接带间增加一较硬的聚碳酸酯型聚氨酯的管状袖套，这种新的动力性固定器称Dynesys。与Graf韧带成型相比，Dynesys在连接带间增加一较硬的管状袖套，在保持腰椎前凸位和脊柱轻度分离情况下发挥固定作用，通过这一靠近运动轴的载荷分享支点和后方弹性韧带，将后方压缩力转变成前方分离力，达到减少椎间盘和小关节的负荷的目的。Dynesys既减少前屈又减少后伸，还允许脊柱有限性运动。

    总之，Dynesys在维持固定节段有一定活动度和局部前凸条件下，不仅能够限制不稳定节段异常运动，还能减少椎间盘和或小关节的负荷，从而达到治疗目的〔1～3〕。

    3.2  适应证

    Dynesys可单独用在腰椎退变性疾病、复发性椎间盘突出和轻度不稳，尤其是腰痛较腿痛明显、不适合康复或保守无效的患者〔4〕。较好适应证是：轻度退变性滑脱或退变性椎间盘疾病伴脊柱不稳，退变性椎管狭窄需要广泛椎板切除减压术和椎间盘突出伴脊柱屈曲不稳〔8〕。Dynesys制造商推荐以下适应证：骨骼成熟的腰椎1～5个连续节段（L5～S1），无须植骨融合，包括：早期的椎间盘疾病和脊椎关节病伴有：（1）椎间盘源性疾病伴脊柱活动减少；Ⅰ度退变性后移位。（2）椎间盘源性疾病伴脊柱活动过度；Ⅰ度退变性前移位。（3）Ⅰ度退变性假滑脱。（4）单或多节腰椎管狭窄。此外，中有作者〔4、5〕还用于Ⅰ度峡部不连性滑脱，但峡部缺损需修复和用钢丝经两侧椎弓根螺钉、棘突固定；将弹性固定与强制性固定融合一起用于预防边缘区域病变，以减少临近节段椎间盘应力。禁忌证：（1）Ⅱ度及Ⅱ度以上峡部不连性或退变性滑脱；（2）退变性侧弯大于10°；（3）颈、胸椎；（4）单侧；（5）以往融合节段；（6）局部骨肿瘤；（7）明显骨质疏松；（8）椎体骨折、脱位和感染；（9）椎弓根直径较小或各种原因骨缺损致置入椎弓根螺钉困难等。

    3.3  疗  效

    弹性固定避免了脊柱强直固定融合的不利影响。它既限制节段运动，防止椎间盘摘除后固定节段的退变进展，又保留了一定的灵活性，防止临近节段退变；它允许接近正常运动，为椎间盘自行修复创造了有利环境〔6〕。Stoll等〔2〕报道多个中心采用Dynesys治疗83例不同类型腰椎不稳，包括椎管狭窄、退变性椎间盘病、椎间盘突出、再次修复手术和退变性滑脱。随访38.1个月，与植入物无关的并发症9个，其中4个需早期手术干预。随访中，3例因持续痛植入物取出、改成用强制固定脊柱融合，7例有螺钉松动放射征像，7例临近节段退变必需进一步手术，腰痛评分由术前7.4分改善至3.1分,腿痛由术前6.9分改善至2.4分，Oswestry评分由术前55.4分改善至22.9分。结果表明，Dynesys与传统固定融合术疗效相当，但Dynesys损伤小、手术时间和住院时间短。Bordes?Monmeneu等〔7〕报道94例腰椎疾病，疗效与Stoll等〔2〕报道结果十分相近。Putzier等〔8〕对不同类型腰椎疾病应用Dynesys固定疗效进行评价，第1组：椎间盘突出行髓核摘除；第2组：早期脊椎关节病;第3组:退变性滑脱或进展性节段性退变。结果：Oswestry评分和VAS评分在第1组和第2组显著改善，第3组则无明显变化。放射学检查在第1组和第2组的手术和临近节段均无退变进展，在第3组（13例）的手术节段9例、手术临近节段3例出现退变进展，而且与植入物相关的5例并发症中，4例为第3组。Putzier等〔8〕认为，Dynesys适合腰椎早期形态学改变患者和预防退变进展，但是不适合明显畸形和需要作骨性减压患者。本组患者均为腰椎退变和轻度不稳，结果与上述作者基本一致。

    但是，也有临床治疗效果不佳的报道。Grob等〔9〕对最初Dynesys固定50例腰椎退变性不稳中31例随访2年以上，结果：腰痛67％改善，30％无变化，3%恶化；腿痛64％改善，21％无变化，14％恶化；活动或运动能力:40％改善，33％无变化，27％恶化；生活质量：50％改善，37％无变化，13％恶化;手术帮助：29％帮助较多，23％有过帮助，10％仅一点帮助，35％无帮助，3％恶化；腰痛和腿痛仍然较高，近半数患者认为手术有帮助和总的生活质量明显提高，不足半数者认为功能无进步，再手术率相对较高，再手术效果也较差，结果不支持Dynesys优于传统融合术。随着适应证的严格选择，近几年应用Dynesys临床效果报道总体上均较佳。

    总之，弹性固定是一种新的仅针对腰椎退变和轻度不稳患者，临床应用要严格控制适应证选择。

【文献】
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〔7〕 Bordes?Monmeneu M,Bordes?Garcia V,Rodrigo?Baeza F,et al.System of dynamic neutralization in the lumbar spine:experience on 94 cases［J］.Neurocirugia（Astur）,2005,16（6）:499?506.

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〔9〕 Grob D,Benini A,Junge A,et al.Clinical experience with the dynesys semirigid fixation system for the lumbar spine:surgical and patient?oriented outcome in 50 cases after an average of 2 years［J］.Spine,2005,30（3）:324?331.