闭式抗生素灌洗治疗腰椎间盘术后椎间隙感染的效果

【摘要】  观察病灶清除闭式持续冲洗腰椎术后椎间隙感染的疗效。［方法］对15例腰椎间盘突出症术后椎间隙感染患者，进行病灶清除并闭式灌洗治疗。［结果］15例患者全部治愈无1例复发。［结论］病灶清除并抗生素灌洗治疗腰椎间盘术后椎间隙感染效果良好。

【关键词】  椎间隙感染 抗生素 灌洗

    腰椎间盘突出症术后椎间隙感染是一种不容忽视的严重并发症〔1〕，其发生率为0.1%～ 4%〔2〕。但由于其症状重、病程长，一旦发生后果十分严重。处理也颇为棘手。以往多采用非手术治疗，效果不理想。本院自1998年1月～2006年2月。采用病灶清除配合闭式灌洗引流治疗腰椎间盘术后椎间隙感染，取得较好效果。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    1998年1月～2006年2月，本院共收治腰椎间盘手术后椎间隙感染病人15例。其中男性10例，女性5例，年龄21～63岁，平均44.7岁。10例患者为腰椎间盘突出症髓核摘除及减压术后，5例为椎间盘镜术后。其中7例患者原在本院手术。余为外院转入。椎间隙感染部位：L3、42例，L4、58例，L5S14例，L4、5及L5S1 1例。

    1.2  临床表现

    感染发生时间多在术后6～8 d，少数在20 d左右，长者可达1个月余。主要表现为原有腰腿痛症状缓解后再发生较术前更为剧烈的疼痛。以腰痛为主。可放射至双侧髋部或腹股沟区，偶有双下肢不固定部位痛。疼痛为持续性，阵发性加重，翻身转动或震动可诱发，时有抽搐。体温正常或为低热。查体：腰肌紧张。切口处有压痛和叩击痛，下肢肌力明显减退。

    1.3  实验室检查

    本组6例血白细胞及分类正常，9例高于正常。38例血沉45～ 90 mm/h，平均58 mm/ h。34例C反应蛋白33～88 μg/ ml，平均56 μg/ ml。

    1.4  影像学检查

    X线片早期无明显变化，晚期可有椎体上下缘模糊，骨质疏松改变。CT示感染椎间隙有低密度软组织向周围膨出，压迫硬膜囊。MRI具有非侵入性和无放射性损害的特点，是以往任何检查手段都无法比拟的。MRI具有三维成像能力，具有优良的解剖分辨率，能够显示病理变化及其周围关系。所以在诊断椎间隙感染所涉及解剖结构和范围方面，远远优于CT和核素扫描。MRI特征性表现为T1加权病变椎间隙及临近椎体，硬膜的信号减低，椎板及附近软组织信号也可降低；T2加权感染椎间隙及其椎体的信号增强；轴位片可见椎管周围组织界限不清，椎管内有软组织影突入，层次分界不清。晚期则可表现为椎间隙狭小，椎体边缘因硬化呈低密度影，硬膜囊与软组织黏连。

    1.5  腰椎间盘手术后椎间隙感染椎间隙感染的诊断要点

    （1）术后再度出现腰腿痛症状，活动明显受限，床铺震动、翻身时腰痛加重。（2）血沉＞35 mm/ h，约有14%的患者没有感染症状，只是术后ESR增快。血沉＞60 mm/h，白细胞和中性粒细胞升高，则诊断为重症腰椎间盘炎〔3〕。C反应蛋白＞40 μg/ ml。C反应蛋白的变化具有诊断意义〔4〕。（3）腰椎X线片于起病3～5周发生异常。显示感染间隙变窄。上下椎板边缘模糊、毛糙。骨质疏松。（4）CT示相应椎间隙有低密度软组织向周边膨出。相邻椎体边缘不规则骨质破坏。椎间隙CT值减低。（5）MRI可早期显示相邻椎体表面广泛破坏。软骨板全部糜烂。软骨下密度增高。感染部的边缘模糊不清。T1加权像表现为不均匀的低信号。T2加权像表现均匀高信号。

    1.6  治疗方法

    取原切口进入椎管，探查手术摘除椎间盘的间隙，判断出哪一个或几个间隙感染。证实有感染的间隙，分别再咬除部分上下椎板和小关节突，尽可能敞开窗口，彻底去除糜烂的纤维环及残留髓核，用3%的双氧水及大量生理盐水冲洗。冲洗结束后置2根硅胶管备冲洗引流。置管方法：将事先准备好的灌注管（直径0.3 cm硅胶管）和引流管（直径0.5 cm硅胶管）均置于感染间隙内，分别从远离手术切口的健康皮肤穿出，并牢固地缝合固定在皮肤上，严密闭合切口。病人回病房后立即接通灌注瓶和无菌引流袋，进行冲洗引流。冲洗液的配制与用量：冲洗液的配法：0.9%生理盐水500 ml加入头孢拉定1.0 g。术后当天快速冲洗，以防血凝块堵塞管道，头3 d每日冲洗液量约5 000 ml，第4 d起每日约2 000 ml,1周后改间断冲洗，每日500 ml,2周后停止冲洗，拔除冲洗管，保留引流管，改为负压吸引，48 h后拔除引流管。术后头孢哌酮钠2 g静脉滴注。术后3 d内654-2 10 mg及地塞米松10 mg静脉滴注。配合营养支持疗法和卧床休息。治疗过程中监测血沉和C反应蛋白变化。手术中取出的椎间隙病变组织均进行病理检查和细菌培养。病理报告所有病例均有中性粒细胞或淋巴细胞浸润。呈慢性炎症改变。细菌培养显示：2例为阴性，8例为金黄色葡萄球菌感染，3例为大肠杆菌感染，2例为阴沟杆菌感染并根据药敏及时调整抗生素。

    2  结  果

    本组15例患者，术后第1 d感觉良好，除切口疼痛外，腰部剧痛消失，腰肌紧张缓解。经10～15 d治疗，腰痛基本消失，病人主诉良好，复查血沉均降至20 mm/h以下，3周后出院。本组病例，随诊时间最长26个月，最短12个月，平均18个月，无1例复发。

    3  典型病例

    患者，女，33岁，诊断为椎间盘突出症（L5S1，右旁侧型）（图1、2），行椎板间开窗髓核摘除术。术后10 d始发热，术后2周高热，腰背疼痛明显加重。查体：腰背部可见长约3 cm手术瘢痕，局部可触及2 cm×3 cm肿物，质软，波动感，压痛，双下肢感觉与入院时相比无明显变化，右下肢肌力明显减低，右侧直腿抬高试验30°（+）。CRP 60μg/ ml，ESR 40 mm/h。行肿物处穿刺抽出脓性液体约8 ml。送常规检查示大量脓细胞，MRI示椎间隙感染征象（图3～5），诊断为椎间盘术后椎间隙感染。急行切开引流并抗生素闭式冲洗术，术后病人症状明显缓解，2周拔冲洗管。并于术后3周行MRI检查示炎性病灶消失（图6～8）。病人住院2个月治愈出院，术后4个月随访并行MRI示椎间隙狭小，椎体边缘硬化（图9～11）。病人无腰背疼痛等症状。

    图1、2术前MRI示椎间盘突出症

    （L5S1右旁侧型）图3～5髓核摘除术后2周MRI示椎间隙感染图6～8病灶清除闭式持续冲洗术后3周MRI示炎性病灶消失图9～11病灶清除闭式持续冲洗术后4个月MRI示椎间隙狭小，椎体边缘硬化

    4  讨  论

    本组15例手术病人，术后将清除的病变组织进行细菌培养，有9例为阳性，阳性率为60%，Tronnier等〔5〕发现细菌培养阳性率为17%。为了提高椎间盘组织的培养阳性率，宜同时进行需氧菌、厌氧菌、霉菌、分支菌等多种方法培养〔6〕。椎间隙感染并不只是局限于椎间盘组织。作者从MRI检查中不难发现，邻近椎体的表面亦有广泛破坏，软组织糜烂，因此病程长。如果通过保守所需时间也较长，卧床制动需要3～6个月时间，这一时间对于患者及家属来说，都是一个漫长的过程，而且疼痛程度严重。如不能及时有效的缓解，产生并发症也较多。如长期卧床造成褥疮、肺炎、泌尿系感染、骨质疏松、关节僵硬、肌肉萎缩、肌力减退等并发症。

    腰椎间盘手术后椎间隙感染是细菌感染引起。主要病变还是在残留的椎间盘。对细菌引起的椎间隙感染来讲，残留的椎间盘是细菌生长良好的培养基。而椎间盘的营养主要是通过外层纤维环和中心软骨板的渗透作用而获得。在通常情况下，抗生素难以在椎间盘内达到有效治疗浓度。因此，保守治疗难以使腰痛症状在短时间内得到控制。

    头孢拉定对包括金黄葡萄球菌的革兰氏阳性菌有高敏感的杀菌作用；对包括大肠杆菌、绿脓杆菌等均有很强的抗菌作用。654-2能调节机体免疫功能、抑制炎性渗出，减轻组织黏连、改善局部血液循环，解除肌痉挛。而地塞米松能抑制致炎活性物质的产生和激活，使机体对炎症的耐受性增强以及炎症的血管反应和细胞反应降低；能延缓肉芽组织生长，防止黏连及瘢痕形成；还能提高机体对内毒素的耐受力，减轻内毒素对机体的损害。将以上药物直接灌注作用于感染的椎间隙病灶之中，解决了因椎间盘无血供而静脉给药不能在椎间隙达到有效浓度的关键问题。这既起到抗炎、抗感染、抗内毒素的病因治疗，又立竿见影地作了发作性痉挛性疼痛的对症处理。

    本院采用腰椎后路病灶清除、减压、持续灌洗手术配合全身用药治疗腰椎间盘手术后椎间隙感染。具有以下优点：（1）能迅速缓解症状。治疗效果快而明显。手术清除病灶后，有效阻断了病程的坏死、破坏阶段使病灶很快进入了修复重建阶段缩短病程，减少病人痛苦。（2）大剂量全身应用抗生素往往有损肝肾功能，而大剂量局部用药则较安全〔7〕。（3）在感染局部可产生很高的药物浓度，可以杀死一般情况下被认为是耐药的菌株，同时保持极低的血药浓度〔8〕。（4）具有冲洗和引流双重作用，能清除病灶内坏死物质及细菌和毒素，引流也很充分。本组15例患者通过手术治疗配合闭式冲洗引流，全部治愈无1例复发，取得良好效果。

【】
  〔1〕 张旭,张春和,高金伟,等.腰椎间盘术后椎间隙感染的早期诊断治疗［J］.矫形外科杂志,2005,13（3）:232?233.

〔2〕 Wiese M,Kramer J,Bernsmann K,et al.The related outcome and complication rate in primary lumbar microscopic disc surgery depending on the surgeon?s experience:comparative studies［J］.Spine,2004,4（5）:550?556.

〔3〕 李晶,吕国华,康意军,等.术后重症腰椎间盘炎治疗方法的比较［J］.中华骨科杂志,2002,22:69?71.

〔4〕 Fouquet B,Goupille P,Jattiot F,et al.Discitis after lumbar disc surgery:features of aseptic and septic forms［J］.Spine,1992,17（3）:356?360.

〔5〕 Tronnier V,Schneider R,Kunz U,et al.Postoperative spondylodscitisafter operation for lumber disc herniation［J］.Acta Neurochir（wein）,1992,117:149?152.

〔6〕 杨立民.当今骨科感染的特点与对策［J］.骨与关节损伤杂志,1999,14（2）:139?141.

〔7〕 Femandez M,Carrol CL,Baker CJ.Discitis and vertebral osteomyelitis in children:an 18?year review［J］.Pediatrics,2000,105（6）:1299?1304.

〔8〕 张超,胡蕴玉.局部应用抗生素在骨科感染性疾病的治疗作用［J］.骨与关节损伤杂志,1999,14（3）:212?214.