Ilizarov牵伸技术在外伤性垂足治疗中的应用
【摘要】 ［目的］探讨应用Ilizarov牵拉技术外伤性垂足的疗效。［方法］自2004年12月～2006年2月采用Ilizarov技术治疗8例外伤性垂足患者，其中男5例，女3例；年龄28～52岁，平均34.6岁。垂足产生原因：小腿胫前外侧肌群断裂或缺损3例，小腿骨筋膜室综合征2例，腓总神经损伤2例，股骨髁上骨折并腘动脉断裂1例。踝关节强直范围为跖屈50°～65°。术中将准备好的牵拉架套入小腿及足部的相应位置。在钢环对应平面交叉穿入2 mm克氏针并固定于Ilizarov牵拉架上，术后3～5 d开始以1～2圈/d，4次/ d 的速度旋转踝关节前、后方的调节螺纹杆，使足环带动患足逐渐背伸，使垂足畸形逐渐得以纠正。当垂足提拉达到或超过中立位后停止牵拉，但继续使用牵拉架固定2～3个月以巩固疗效。［结果］所有患者均获随访，随访时间为10～21个月，平均12.5个月。患足均矫正至中立位，有3例患者踝关节可主动背伸至10°，行走功能均良好。有1例患者1个针道发生感染，经输用抗生素，加强针道护理，保证针道引流通畅，感染逐渐控制。无1例发生皮肤坏死、神经、血管损伤等并发症。全部患者垂足畸形无复发。［结论］应用Ilizarov牵拉技术治疗外伤性垂足较以往的治疗方法有明显的先进性，值得推广。
【关键词】 Ilizarov技术； 垂足； 外伤； 牵拉架
近年来，随着、业的迅速，高能量外伤尤其是下肢严重外伤的病例逐年增多，其所致的小腿骨筋膜室综合征、腓总神经损伤、胫前外侧肌群损伤等可导致不同程度的足下垂畸形，轻者影响行走，重者丧失劳动能力，使患者非常痛苦，以往常采用软组织松解，跟（肌）腱延长、踝关节融合等治疗方法，疗效往往欠佳，如合并足踝部瘢痕形成严重时，就更不适于采用上述手术方式进行治疗。作者自2004年12月～2006年2月采用Ilizarov技术治疗8例外伤性垂足患者，取得了满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组8例，男5例，女3例；年龄28～52岁，平均34.6岁。垂足产生原因：小腿胫前外侧肌群断裂或缺损3例（大腿中部至足背软组织挫灭伤1例，合并胫骨开放性粉碎性骨折2例），小腿骨筋膜室综合征2例（胫骨平台骨折1例，胫骨中上段双段骨折1例），腓总神经损伤2例，股骨髁上骨折并腘动脉断裂1例（患者伤后10 h来本院行腘动脉吻合、小腿骨筋膜室预防性减压术，术后小腿肌肉因缺血、感染发生部分坏死）。踝关节强直范围为跖屈50°～65°。从受伤到治疗垂足时间为8个月～10年，平均34个月。
1.2 Ilizarov牵拉架的构造及术前准备
本组病例均为骨骼停止发育的成年人外伤后所致，足部主要为跖屈畸形，不存在短足及严重足内翻畸形，因此牵拉架设计较为简单。在胫骨上段及下段各有1个钢环，2个环之间由4根螺纹杆相连。足部有1个椭圆形的钢环，该钢环与小腿的钢环经各自环上的前后方中央孔分别用1根带弹簧的调节螺纹杆相连（如同时矫正内外翻畸形，可将调节螺纹杆置于椭圆环前后方中央孔偏侧的孔内）。术前预先组装好Ilizarov牵拉架，所选钢环的大小应以环内缘距肢体皮肤表面3～4 cm为宜。根据钢环位置选择进、出针点并以龙胆紫做好标记，这样可简化手术操作，节省手术时间。将Ilizarov牵拉架连同2 mm克氏针及其他配套器械高压蒸汽消毒。
1.3 手术方法
采用持续硬膜外麻醉，仰卧位。将术前准备好的牵拉架套入小腿及足部的相应位置。于平小腿2个钢环水平各交叉穿入2枚2 mm的克氏针，同一钢环的克氏针交角为35°～50°，使用拉紧器拉紧克氏针使之保持100 kg的张力，并将其用带孔螺柱固定于钢环上。于跟骨处自外向内交叉穿入2枚2 mm的克氏针，使用拉紧器拉紧克氏针使之保持80 kg的张力，并将其用带孔螺柱固定于足环的后半部分，于前足处自内向外横行穿入1枚2 mm克氏针，并使其贯穿5根跖骨，使用拉紧器拉紧克氏针使之保持 80 kg的张力，并将其用带孔螺柱固定于足环的前半部分。以纱布缠绕克氏针针道。
1.4 术后处理
针道及周围皮肤保持清洁，以75％酒精进行消毒，术后第2 d即主、被动练习垂足足趾背伸，主动进行临近关节的主动功能锻炼。术后3～5 d开始旋转踝关节前、后方的调节螺纹杆，使前方的调节螺纹杆向近端滑动，后方的调节螺纹杆向远端滑动，从而使足环带动患足逐渐背伸，使垂足畸形逐渐得以纠正。牵拉过程中注意观察足部感觉及血供情况，如果足踝部皮肤颜色改变或患者痛苦较明显者需暂停牵拉。当垂足提拉达到或超过中立位后停止牵拉，但继续使用牵拉架固定2～3个月以巩固疗效。垂足矫形过程中应适当负重。定期检查克氏针的张力，如有松动，应及时给予固定。
2 结果
2.1 早期与随访结果
本组无1例发生皮肤坏死，神经、血管损伤等并发症。有1例患者1个针道发生感染，经输用抗生素，加强针道护理，保证针道引流通畅，感染逐渐控制。牵拉过程中无1例出现足部偏离轴线及踝关节前、后移位，平均带架时间为15.4周。所有患者均获随访，随访时间为10～21个月，平均12.5个月。患足均矫正至中立位，有3例患者踝关节可主动背伸至10°，行走功能均良好。全部患者垂足畸形无复发。
2.2 典型病例
患者，男，32岁，因右小腿车祸伤后疼痛、流血、畸形、功能障碍2 h于2003年11月入院。诊为右胫腓骨开放性骨折。急症行清创术，将小腿胫前内侧坏死组织去除，胫骨骨折处复位后以外固定架固定，行局部转移皮瓣覆盖胫骨及肌腱。术后20余天创面肉芽组织生长后行游离植皮术。由于小腿下段大片瘢痕形成导致踝关节逐渐跖屈挛缩。胫骨骨折愈合后于2005年5月行Ilizarov牵伸技术，以2 mm/d的速度牵伸，每天分4次旋转螺母，每次1/2圈，1个月后踝关节矫正至中立位，维持3个月后拆除牵拉架，换功能位支具持续固定2个月。畸形完全矫正，无复发，右足达完全负重(图1～7)。
图1 胫骨骨折以外固定架固定，骨折愈合过程中踝关节逐渐跖屈（略）
图2、3 用Ilizarov牵拉架将垂足提拉至中立位（略）
图4 骨折愈合，去除外固定架，用力背伸踝关节所见（略）
图5 去除Ilizarov牵拉架8个月后复查见垂足无复发（略）
图6、7 患者去除Ilizarov牵拉架8个月后复查时站立位照片，右足完全负重。（略）
3 讨论
下肢的多种损伤可导致创伤性足下垂，其治疗是矫形外科的一个难题，以往对畸形轻的病人常采用理疗配合功能锻炼，但往往效果较差，病人痛苦大；对于畸形较重者采用跟腱（包括其他肌腱）延长、软组织松解、踝关节融合等治疗方法，虽有一定效果，但由于其为侵入性手术，创伤大，易失败，易复发，并发症较多。如合并足踝部瘢痕形成严重时，踝关节周围组织广泛粘连、挛缩，单靠松解、延长几个肌腱是达不到治疗效果的，且术后瘢痕区皮肤切口张力大，不易愈合，导致骨、肌腱外露。Ilizarov技术问世以来，逐渐引起世界各国外科的重视，它的应用是矫形外科的里程碑［1］。近１０余年来国内外屡有应用该技术治疗马蹄内翻足畸形取得较好疗效的报道［2～4］，它的核心理论“张力-应力法则”为作者提供了解决创伤性足下垂这一难题的理论依据，利用此技术，可在微创操作下解决外伤性软组织挛缩造成的足下垂畸形。
Ilizarov技术在矫形外科领域虽然已经得到广泛应用，但利用其治疗外伤性垂足的报道不多，作者采用此技术治疗的外伤性垂足患者，均取得了满意疗效，作者认为这种治疗方法有以下优点：（1）多平面张力细钢针的骨外固定技术，能消除剪力和旋转力，又能发挥其张力－应力作用和负重时周期性轴向微动特点，可促进组织的生长和重建［5］。且闭合穿针对软组织血供破坏小，有利于被牵拉的软组织再生；（2）不受局部软组织瘢痕的影响。即使已经做过其他矫形手术，它仍可以做为补救手术；（3）治疗期间患者可带架部分负重行走，进行功能锻炼；（4）操作简便，安全，术后并发症少。随时观察，随时调整牵拉装置；（5）不需做切开跟腱延长手术。有作者报道，采用外固定架微创牵拉技术（不做切开跟腱延长手术）,成功延长跟腱达22 cm［6］。
进行此操作需注意的事项：（1）牵拉架放置时必须保证小腿及足部位于钢环的中央，且小腿部的两个钢环平行于胫骨横截面，足环与足部平面平行，这样牵拉足环带动足部背伸时才能避免由于各方向的牵伸力不对称导致患足偏离轴线及踝关节向前后方移位；（2）交叉穿入克氏针时，其交叉平面应严格位于其对应的钢环平面，否则固定克氏针时不可避免的会有弯曲，使针道张力过高，造成受压皮肤甚至骨组织坏死，针道逐渐扩大；（3）调节螺纹杆的最佳速度目前没有定论，作者以2 mm/d的速度牵伸，每天分4次旋转螺母，每次1/2圈（螺母在螺纹杆上转动360°，螺纹杆可滑动1 mm），这样小腿及踝部挛缩、粘连的软组织被缓慢的机械性拉长，并保持一定的而且稳定的张力，从而诱导了组织再生。牵拉过程中如果足踝部皮肤颜色改变或患者痛苦较明显者需暂停牵拉，严重时需稍微反向旋转调节螺纹杆，停3～5 d后再继续矫正;(4) 针道感染是较常见的并发症，有研究证实，光滑的骨外固定钢针组织相容性好，与分泌物的界面张力也较低，是“天然的引流物”。针道感染急性炎症消退时，钢针将引流出大量分泌物，有利于预防和控制深部感染和骨髓炎，故如能通过针道护理及使用抗生素控制时，不宜过早拔除钢针［7］；（5）牵拉架不要在矫形满意后就急于拆除，因为延长带架时间可巩固疗效，而且带架状态下，松开调节螺杆，患侧踝关节即可进行功能锻炼。如果患者踝关节背伸功能存在，可于矫形满意后再维持固定2个月后去除牵拉架。对于踝关节丧失背伸功能者可在矫正至中立位后再维持固定3个月后去除牵拉架。
尽管Ilizarov牵伸技术为外伤性及其他类型马蹄足开辟了一条有效途径［8］，但仍应采用早期踝关节被动功能锻炼、中立位支具外固定等方法及早预防，尽可能避免外伤性垂足的发生。
【文献】
［1］ 秦泗河，孙 磊.Ilizarov技术在矫形外科的应用进展［J］．矫形外科杂志，2002，9：295-298.
［2］ Bradish CF,Noors.The Ilizarov method in the management of relapsed club foot［J］．J Bone Jiont Surg Er,2000，82(3):387-391.
［3］ Grant AD,Atar D,Lehman WB.The Ilizarov technique in cotrection of complex foot eformities［J］．Clin Orthop,1992;(280):94-103.
［4］ 楼 跃，夏榕圻，唐凯，等.应用Ilizarov技术治疗儿童僵硬型马蹄内翻足［J］．中华小儿外科杂志，2002，23：72-73.
［5］ 秦泗河，夏和桃，陈建文，等.改良Ilizarov膝关节屈曲畸形牵伸器的设计和临床应用［J］．中国矫形外科杂志，2004，12（11）：805-808.
［6］ 李克功，刘黎亮，曲 龙，等.Ilizarov架软组织延长治疗重度马蹄足畸形1例.中国误诊学杂志［J］．2003，3（9）：1438.
［7］ Green SA.Postoperiative management during limb lengthening［J］．Orthop clin North(Am),1991,22:723-734.
［8］ 秦泗河，孙 磊，郑学建.微创牵拉技术治疗小腿缺血性肌挛缩后遗重度踝足畸形［J］．中华外科杂志，2006，44（8）：547-550.
