显微内窥镜下治疗腰椎椎管狭窄症的初步探讨
作者：柳根哲，徐林，李春根，刘向春，李光友，吉田宗人
【摘要】 ［目的］探讨显微内窥镜下单侧入路保留椎间关节的椎管内硬膜及双侧神经根减压术腰椎椎管狭窄症的临床应用效果。［方法］对29例腰椎椎管狭窄症病人使用METRxTM system行单侧入路保留椎间关节的椎管内硬膜及双侧神经根减压术。对手术时间、出血量、术后消炎镇痛药使用的次数、并发症及影像学术后的改变进行了探讨。疗效评定采用日本骨会腰椎疾病29分评分法（JOA评分）。［结果］24例患者获得随访7～24个月，平均15.3个月。术前JOA评分（14.5±3.7）分，随访时JOA评分（22.4±2.3）。改善率平均54.7%。本组手术时间平均94.2 分，平均出血量56.4 ml。术后消炎镇痛药使用的次数平均0.37次。并发症包括定位错误1例次，硬脊膜撕裂2例次。术中镜下显示双侧神经根和硬膜得以充分减压；术后CT、3D?CT示进入侧、对侧的椎间关节得以保留。［结论］显微内窥镜下单侧入路保留椎间关节的椎管内硬膜及双侧神经根减压术使病理压迫组织切除减小到最小，是治疗腰椎管狭窄症安全有效的理想的减压方法。
【关键词】 内窥镜脊柱外科； 椎间关节保留手术； 腰椎管狭窄症
我国已步入老龄化社会，关爱老人，让老人安享晚年是我们每一个人的心愿，面对老龄化社会的迅速到来，退变性腰椎管狭窄疾病给许多老年人带来了极大的痛苦，严重影响他们的生活质量，也给家庭增添了很大的负担。因此，如何做到微创，尽量减少创伤，尽量缩短疗程，尽早恢复功能，尽可能地节约费用等以最小的损伤达到最佳的治疗效果为时代之所需〔1〕。
1997年Foley和Smith首先报导了显微内窥镜下椎间盘髓核摘除术（microendoscopic disectomy，MED）〔2〕取得成功，我国自20世纪90年代末期将该项技术引进国内，并开展了此项微创手术，报导了此项微创技术的优点。在此基础上2002年Yoshida等〔3〕使用METRxTMsystem将显微内窥镜技术用于腰椎椎管狭窄症治疗（单侧入路保留椎间关节的椎管内双侧减压术），并取得了良好的疗效。2004年11月～2006年11月作者采用Yoshida法（图1）行显微内窥镜下单侧进入保留椎间关节的椎管内硬膜及双侧神经根减压术治疗腰椎管狭窄症29例，现将此术式及临床应用结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组男19例，女10例；年龄48～81岁，平均（61±9.8）岁。椎管狭窄的节段L3、42例，L4、517例，L5S110例；其中双侧侧隐窝狭窄21例，中心性狭窄8例。均为单节段腰椎管狭窄症，主要症状是间歇性跛行，全部一个椎间隙减压。24例患者获得随访7～24个月，平均15.3个月。对手术时间、出血量、术后消炎镇痛药使用的次数、并发症及术后影像学的改变进行了探讨。
1.2 手术方法
采用在气管插管全麻下，患者俯卧于脊柱托架上，经C型臂X线机透视确定病变椎板间隙，以病变间隙为中心，沿中线旁开1.0 cm处切开长约1.8 cm纵形切口，不使用定位针，因有误入椎管内损伤硬膜囊的可能，而直接由直径5.3 mm的扩张管逐级插入，轻柔扩张腰部肌肉组织，系列扩张至椎板下缘，最后将18 mm工作通道固定，再次C型臂X线机透视确认工作通道是否在病变间隙。用髓核钳清除通道内椎板间隙上软组织，显露上位椎板下缘及其尾侧的椎板间隙和黄韧带。腰椎管狭窄者，多为椎板肥厚及小关节增生肥大内聚，椎板间隙狭窄甚至消失，首先应用Medtronic Midas RexTMLEGENDTM高速气钻酌情削磨同侧上位椎板下缘，用角度Kerrison椎板咬骨钳咬除部分上位椎板骨质，用刮匙在黄韧带与椎板下缘间剥离至交界处，接着将工作通道移向尾侧按同法进行减压，显露出黄韧带附着部后，剥离反转后切除黄韧带，进入椎管后使用角度Kerrison椎板咬骨钳进行同侧潜行减压，根据神经根显露的需要可咬除或高速气钻磨去部分关节突内侧以开放侧隐窝后壁，必要时可跟踪至神经根管出口处，完成进入侧硬膜和神经根的减压。接着将工作通道管内倾30°移向对侧，进行在椎管内操作的对侧潜行减压。使用角度Kerrison椎板咬骨钳或高速气钻行黄韧带切除及对侧侧隐窝部骨性部分的减压。确认硬膜膨隆、搏动及对侧神经根减压松解充分后，止血，冲洗，留置引流管（图2～7）。
1.3 术后处理
酌情术后第2或第3 d，允许戴软性护腰下地行走，戴护腰约3～4周，通常术后5～7 d出院，术后3个月避免弯腰抬重物等重体力劳动。
1.4 临床评价
临床评定采用日本骨科学会腰椎疾病29分评分法（JOA评分），改善率（术后评分-术前评分）／（29-术前评分） ×100％。
2 结果
术后JOA评分为（22.4±2.3）分，平均改善率是54.7%。手术时间平均94.2分，平均出血量是56.4 ml,术后消炎镇痛药使用的次数平均0.37次。并发症包括定位错误1例次，硬膜撕裂2例次。硬膜管和双侧神经根得以充分减压（图4c、图7b,c、图8）。术后CT、3D?CT示进入侧、对侧的椎间关节得到保留（图9）。
3 讨论
以往对于不伴脊柱不稳定的退变腰椎管狭窄，行广泛的椎板切除仍为首选方法。由于这种术式可能引起腰椎节段的不稳定、术后硬膜囊、神经根黏连及瘢痕形成等诸多问题，近年来，随着影像学诊断技术的进步，切除范围在逐渐减小，逐步开展部分椎板切除、显微镜视下的手术。McCulloch等〔4〕进一步改进并详细描述了这种显微外科入路：将同侧入路扩大至对侧，借助对侧硬膜囊顶部上方的手术器械进行对侧黄韧带摘除、侧隐窝骨性部分减压。
Guiot等〔5〕在尸体上行显微内窥镜下减压术和开放式椎板切除术，CT评价减压效果，结果显示内窥镜下手术与开放式椎板切除术同样可获得充分的减压，且被证明能有效减少常规手术后并发症和降低其发生率。本术式由Yoshida等〔3〕应用METRxTMsystem，取代McCulloch的椎管显微外科减压术，以更小的皮肤切口，单侧入路保留椎间关节的椎管双侧神经根、硬膜囊减压。由于脊柱内窥镜下间盘摘除术仅去除突出间盘组织而并不减少中央髓核组织，仍留有髓核的椎间盘功能被维持，术中不破坏后路结构，故不易出现间隙的高度下降或节段失稳表现，这也就减少了术后下腰痛的发生率〔6〕；仅行椎管内部扩大，完整地保留了后部张力系统（棘上韧带、棘间韧带和棘突）及对侧椎旁肌。在保证神经根减压的同时，最大限度地保留了腰椎的稳定性，并保留了对侧椎板轮廓，对脊柱稳定性的影响甚小。另外，由于完好地保留了肌肉在棘突侧方和椎板的附着点,使术后脊柱两侧肌力基本保持平衡,避免椎体发生旋转应力而产生的腰痛症状〔7〕。由于死腔小，减少了术后瘢痕的形成，降低了术后感染的风险。在美容上，不仅皮肤切口小，因保留棘突而具有保留腰部的正常轮廓的特点。
本术式与McCulloch的椎管显微外科减压术相比较，在椎板处不剥离椎旁肌，系列扩张管在肌间隙扩张后，置入工作通道，对椎旁肌损伤小，使失神经症状控制到最小。由于在工作通道内操作，术野狭窄，临床上使用25°倾斜角的内窥镜，可利用工作通道的适当平移、角度的改变及内窥镜位置的调整，可从不同的角度进行观察，获得较皮切更广泛视野，便于全面观察。内窥镜能深入病灶部位并放大显示在监视器上，使硬膜囊、神经根等重要组织得以分辨清晰，操作范围局限，使操作更加准确精细，可以避免误伤，手术可安全进行。另外与椎管显微外科减压术相比，本术式存在缺乏三维立体视觉缺点，二维的影像和手眼在空间上的分离能造成极大的定向力障碍。要确保满意的减压效果同时保证关节突关节和神经组织的完整性无疑需要更多的培训和经验。
腰椎椎管狭窄症有限化的手术治疗原则,即解剖结构切除有限化、椎管减压有效化,被越来越多的脊柱外科医师所接受,是治疗腰椎管狭窄症的有效方法〔8〕。腰椎管狭窄症很多情况伴有椎间关节增生肥大，此为寻求稳定的一种代偿性的生理反应。本术式通过椎板间开窗进行椎管内潜行减压对进入侧神经根和硬膜减压；而对侧与以往减压概念不同,行腰椎管内潜行减压，没涉及到椎管外结构，在椎管内对对侧椎板、黄韧带和椎间关节内部的压迫因素进行处理减压，使病理压迫组织切除减小到最小。减压选择的目标是针对椎管内压迫神经的因素，椎管外的骨刺等可抑制滑脱并增加脊柱的稳定性，应最大限度地加以保留。
显微内窥镜下治疗腰椎椎管狭窄症（单侧入路保留椎间关节的椎管内硬膜及双侧神经根减压术）与摘除椎间盘突出症时手术手技不同，也同样存在学习曲线的问题，如果熟练掌握显微内窥镜下的腰椎间盘髓核摘除术，随着手术技巧的提高，在技术上行椎管内双侧减压术是完全可能的。即使是严重的椎管狭窄，由于手术在放大10倍左右的电视监视下进行,可以清晰观察到硬膜、神经根受压范围及椎管内双侧视野,使用角度器械行双侧潜行减压，避免减压不够或扩大化,减少发生损伤的可能。本组手术后随访未出现脊柱不稳，作者认为远期疗效尚需今后长期的进一步临床随访观察，本术式目前是治疗退变性腰椎管狭窄症疾病理想的有效方法之一。
【】
〔1〕 池永龙.脊柱外科的微创意识、微创观念与微创技术［J］.脊柱脊髓杂志,2005,15（3）:133?134.
〔2〕 Foley KT,Smith M.Microendoscopic discectomy［J］.Techniques in Neurosurgery,1997,4:301?307.
〔3〕 吉田宗人.内視鏡下手術の応用腰部脊柱管狭窄症―治療と
