伴严重疼痛的成人平足症的手术治疗

        作者：俞光荣，陈雁西，杨云峰，燕晓宇，袁峰，周家钤，张世民，朱辉，程黎民，汪文

【摘要】  ［目的］探讨伴严重疼痛的成人平足症的手术方法。［方法］自2002年8月～2004年10月，手术治疗12例伴严重疼痛的单侧成人平足症患者，男7例，女5例；年龄20～56岁，平均35岁；左足8例，右足4例；病因学：胫后肌腱功能障碍Ⅱ～Ⅲ期6例，先天性平足症3例，神经疾病导致平足症2例，高弓马蹄内翻足术后平足1例。根据Maryland足部评分标准，术前足踝功能可2足，差10足。对每例患者采用个性化手术方案设计，联合应用的术式有足外侧柱延长术、跟骨截骨内移术、关节融合术、胫后肌腱修复术、弹簧韧带紧缩术、趾长屈肌腱转移术等。多数骨性手术均辅以了一种以上相关的软组织手术。术后予以短腿管型石膏将足于内翻跖屈位固定，4～6周后换用短腿后托石膏将足于中立位继续固定4周后拆除外固定，根据骨愈合情况逐渐开始负重训练。［结果］全部病例均获得随访，随访时间16～28个月，平均22个月。Maryland足踝评分：优7足，良3足，可2足，优良率为83.3％。所有患者术后足外形恢复良好，能穿普通鞋。术后X线片测量足弓高度，提示前足外展、后足外翻畸形的特异性角度明显改善（P＜0.01）。其中弓高平均增加约9 mm，侧位距跟角减少约17°，前后位距跟角减少约11°，侧位第1跖距角减少约14°，跟骨倾斜角增加约10°，距舟覆盖角减少约6°。［结论］骨性手术结合软组织手术组成的个性化联合术式治疗伴严重疼痛的成人平足症可获得较理想的疗效。

【关键词】  平足症； 手术治疗； 成人

　　平足症是以足纵弓降低或消失为主要特征的足部疾患，先天畸形、炎症、退变性关节疾患、创伤、神经肌肉病变及胫后肌腱功能障碍（posterior tibial tendon dysfunction,PTTD）都可以导致平足症，该病症到一定阶段可造成整个下肢疼痛、无力、行走不便等临床症状。平足症治疗旨在消除临床症状、矫正畸形〔1〕。目前，国内对该症多采用非手术治疗，仅有少数作者报道了数例手术治疗的经验。在国外，诸多学者提出保守治疗并不能阻止平足症患者的病情发展，最终导致更为严重的足部畸形及加重疼痛等不适症状，尤其是对伴严重疼痛的成人平足症患者，更应早期予以手术治疗。因此，自2002年8月～2004年10月，作者手术治疗12例伴严重疼痛的单侧成人平足症，获得较理想的临床疗效，现报道如下。
   
　　1  临床资料
   
　　1.1  一般资料
   
　　本组12例单侧成人平足症患者，男7例，女5例；年龄20～56岁，平均35岁；左足8例，右足4例；根据平足形成的病因学，PTTDⅡ～Ⅲ期6例，先天性平足症3例，神经疾病导致平足症2例，高弓马蹄内翻足术后平足1例；平足形成至入院时间：2～26年，平均12年。主要症状：前足或足跟部疼痛，负重时尤甚，严重影响日常生活；行走受限，持续行走距离小于1 km；具有典型的前足外展、后足外翻及足弓塌陷畸形；按Maryland足部评分标准，术前足踝功能可2足，差10足。
   
　　1.2  手术方法选择
   
　　本组患者作者应用足外侧柱延长术（lateral column lengthening,LCL,即跟骨前部截骨并撑开延长或将跟骰关节撑开延长并融合，图1）7例，跟骨截骨内移术（medial displacement calcaneal osteotomy,MDCO),即将跟骨后1/ 3横断截骨,截骨处于腓骨肌腱后下方约1 cm,截骨平面与足底呈45°角,将截下的跟骨结节部内移1 cm并用螺钉固定）2例，舟楔关节融合术（navicular?cuneiform arthrodesis,NCA）2例（图2），第1跖楔关节楔形截骨融合（1st tarsometatarsal arthrodesis,1 TMTO）1例，三关节融合（triple arthrodesis,TA）1例，胫后肌腱（posterior tibial tendon,PTT）前移加强术3例，弹簧韧带（sping ligament,SL）紧缩术4例（图3），趾长屈肌腱（flexor digitorum longus,FDL）转移术6例。多数骨性手术均辅以了一种以上相关的软组织手术（表1）。所有患者术后予以短腿管型石膏将足于内翻跖屈位固定，4～6周后换用短腿后托石膏将足于中立位继续固定4周后拆除外固定，根据骨愈合情况逐渐开始负重训练。
   
　　1.3  疗效评估
   
　　患者入院检查包括Maryland足部评分的评估项目、足踝部正侧位负重及非负重位X线片、CT扫描检查关节软骨退变程度及排查是否存在跗骨联合、MRI检查足踝部软组织病变，采用Maryland后足评分标准进行足踝功能评估及X线片测量相关特异性指标，如弓高、侧位距跟角、前后位距跟角、侧位第1跖距角、跟骨倾斜角、距舟覆盖角等〔2〕。
   
　　1.4  统计学分析
   
　　采用配对t检验，对术前、术后各相关指标进行比较，P＜0.05为差异有显著性意义。

　　表1  12例患者术式的选择（略）

　　注：▲表示选用的术式

　　1.5  结果
   
　　本组12例患者获得随访，随访时间16～28个月，平均22个月。按Maryland足部评分标准，术后优7足、良3足、可2足，优良率为83.3％。其中术后评分为可的患者1例因属脊髓灰质炎后遗症，患肢术前肌力仅2级，该患者目前已能弃拐行走约1公里，虽轻微跛行但无明显行走痛；1例因平足形成时间较长，足部跗骨间关节退行性变严重，术后疼痛缓解不明显。所有患者术后足外形恢复良好，能穿普通鞋（图4）。术前术后负重位X线片测量指标比较见表2，其结果提示足弓高度，反映前足外展、后足外翻畸形的特异性角度明显改善，其差异具有高度统计学意义（P＜0.01）。
   
　　表2  手术前后相关指标测量结果（略）

　　2  讨论
   
　　2.1  成人平足症的病改变
   
　　典型平足畸形表现为跟骨外翻、足弓塌陷、前足旋前外展,病理变化涉及软组织、骨关节等诸多方面。软组织因素中，胫后肌腱、弹簧韧带、三角韧带等结构变薄变细甚至破裂,或伴跖筋膜松弛和炎症。骨性因素中，畸形最多出现于跗横关节处,常伴距下关节和距舟关节半脱位,跟骨前中后关节面与距骨接触面减少,舟骨相对距骨出现外展、外旋、背屈,内侧楔骨相对舟骨也可有不同程度的背屈或分离。在诸多因素中，PTTD是成人获得性平足症最常见的原因〔3〕。胫后肌腱功能不全时,胫后肌腱对内侧纵弓的动力维持作用减弱或消失。在步态周期中,足有效的运动依赖于跗横关节锁定和去锁定的协调交替,足内翻时跗横关节锁定而外翻时锁定解除,该重要功能由腓骨短肌和胫骨后肌的交替舒缩完成,胫后肌腱功能不全使这种协调作用丧失,导致步态异常,后足外翻畸形使内翻作用丧失,跗横关节不能锁定而处于活动状态,足弓在步态推进活动中不能发挥坚强的杠杆作用,使距跟舟关节复合体对线异常,距骨头向前向下移位,造成中足的关节囊和韧带等软组织发生病理性结构改变,跟骨因距骨位置改变而出偿性外翻,造成跟腱止点外移。此外,平足畸形的出现使内侧柱力量分布增加而外侧柱减小,负重也从外侧柱移向内侧柱,使足弓进一步塌陷。因此,平足畸形是一种复杂的病理状态,可包括前足、中足和后足的变化〔4〕，在手术治疗中均应充分考虑到。

   
　　2.2  成人平足症的手术适应证
   
　　平足症的可分为非手术和手术治疗。在我国，对该症常采用非手术疗法，对轻症患者尚无明确的综合治疗计划，仅有少数作者报道了数例手术治疗的经验，对严重的患者往往采用简单的骨性和（或）软组织手术治疗。在国外，诸多学者经过长期随访研究后提出，保守治疗并不能阻止多数平足症患者的病情，最终可导致更为严重的平足畸形及加重临床症状，同时可出现足部神经痛、垂状趾综合征、神经瘤、跖腱膜炎、跟骨骨刺综合征等并发症〔5〕。Napolitano等〔6〕提出要有效的阻止病情发展，应在骨与关节出现可复性代偿改变前的2～3年，采取手术治疗。因此，作者将Maryland足部评分标准为可或差且伴严重疼痛的平足症患者采用个性化设计联合术式治疗，获得了较理想的临床疗效。
   
　　2.3  成人平足症的手术方法
   
　　回顾过去30年的外科手术治疗平足畸形的术式，单一的软组织手术不能在解剖上重建骨的正常结构与联系，而单一的骨性手术又不能给足弓提供足够的支持力。所以骨性手术和软组织转移修复术结合在重建正常的足弓生物力学及恢复足弓生理功能上有着重要的意义。骨性手术包括跟骨内侧移位截骨术、外侧柱延长术、关节融合术等。软组织重建/修复术包括撕裂肌腱的直接修复、肌腱转移固定术（趾长屈肌腱转移固定术，?母长屈肌腱转移固定术）、弹簧韧带修复术、内侧韧带修复术、跟腱延长术等。但是目前在手术治疗成人获得性平足症的术式选择及术式组合上仍存在争论。所以在临床应用中，应针对不同原因引起的平足畸形合理的选择结合各种术式，以达到最佳的近期及远期矫形效果。本组患者在经不同的术式组合治疗后，按Maryland足部评分标准，足踝部功能改善明显，临床症状缓解；足弓高度平均增加约9 mm；影像学指标均提示明显改善了前足外展、后足外翻及足弓塌陷的畸形程度。
   
　　在治疗胫后肌腱功能不全所致的成人平足症上，应根据PTTD分期采用不同的术式或术式组合治疗。本组6例PTTD患者根据临床症状及相关检查诊断为PTTDⅡ期或Ⅲ期，故作者主要采用足外侧柱延长术结合趾长屈肌腱转移代替部分胫后肌腱的功能，若弹簧韧带松弛则予以部分切除紧缩重建术。因为FDL 转移术可替代加强胫后肌腱的作用,恢复足弓的动力稳定性及恢复软组织平衡〔7〕。FDL 近端与胫后肌腱最近,与腓骨短肌大小和力量相似,最适合对抗腓骨短肌，将FDL 转移可对抗外侧结构牵拉,恢复软组织平衡。而外侧柱延长术可恢复较内侧柱相对变短的外侧柱长度；纠正前足外展、后足外翻畸形,并能恢复内侧纵弓高度,改善足弓排列、跟距和跟骰对位,也能在矢状面减少舟楔、距舟关节的下沉,改善距跖角、距舟覆盖角、跟骨凹陷角等影像学指标，使足恢复到一个较正常的解剖位置和生物力学状态,允许转移的胫后肌腱能够更有效地发挥作用,并减小内侧修复韧带的张力〔8〕。此外，为避免跟骰融合对后足功能造成的负面影响〔9〕，在本组中，作者主要采用Evans外侧柱延长术，即跟骨前部截骨植骨延长外侧柱，勿需融合跟骰关节。在治疗先天性平足症上，作者主要采用跟骨内移截骨术结合趾长屈肌腱转移术，部分患者选择外侧柱延长术。因为跟骨内移截骨术可纠正后足外翻畸形、发挥肌腱转移的作用。通过跟腱止点内移,使腓肠肌和比目鱼肌的拉力方向内移,减少因畸形而形成的外翻力矩，使跟腱由外翻装置成为一个内翻装置,并潜在性地减弱外侧腓骨长短肌肌腱的外翻和外展作用,使腓骨长肌更有效地跖屈第1 跖序列,维持并稳定足弓,因此该手术实际上起到双重肌腱转移的作用〔10〕。在治疗神经疾病导致的平足症上，作者采用舟楔关节融合或第1跖楔关节楔形截骨融合辅以弹簧韧带紧缩术。关节融合术通过重新排列平足畸形中异常的骨间联系，固定松弛的骨间关节，恢复中后足运动功能关系，维持足弓稳定，矫正距舟和距下关节半脱位、足外展外翻畸形，消除中后足骨性关节炎所引起的疼痛等相关临床症状〔11〕。在治疗高弓马蹄内翻足术后平足症上，因患者关节畸形较严重，足踝部软组织动力装置收缩力差，为给患者矫正骨性畸形，穿普通鞋，作者予以三关节融合术。该术式可矫正距下关节外翻，距舟关节塌陷和前足在跗中关节的外展，避免中后足单一关节融合术后，其临近关节骨性关节炎的发生。尽管术后患者行走仍存在轻度疼痛，Maryland足部评分仅为可，但相对术前的症状体征仍具有较明显的改善。
   
　　2.4  存在的问题
   
　　平足畸形的手术治疗旨在消除临床症状，矫正足弓畸形及恢复足弓生物力学。尽管临床医师会在选择术式上采用对患者最小创伤的术式组合去为病人减轻痛苦和恢复功能，但仍无法完全避免术后的并发症及保证手术的远期效果，各种术式自身也存在一定的局限性。在本研究中虽未发现明显的并发症，但因随访时间较短，中长期疗效仍待进一步观察。总之，目前国内对手术治疗成人平足症的临床疗效尚不够确切，相关基础研究还不够广泛，所以仍需进一步加强平足畸形的临床及基础研究，不断提高平足症治疗的近期及远期疗效。
   
　　（本文附图见加页1）（略）
   

【】
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