应激性高血糖对综合ICU危重病人预后的影响
【关键词】 应激性高血糖；危重症；预后
ICU危重病人应激性高血糖，同时伴有与应激相关的胰岛素抵抗，在过去的研究中曾认为中度的血糖升高是可以接受的现象［1］，但越来越多的证据表明这种急性一过性的高血糖可产生很多有害的病理生理效应，现就我院139例危重病人ICU应激性高血糖临床分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2003年5月至2007年5月在我院重症监护病房的危重患者139例，急性生和慢性健康状况评估（APACHE）评分为13～21分，诊断分别为颅脑外伤、急性心功能不全、复合伤、多脏器功能衰竭及急性呼吸窘迫综合征。
1.2 方法
将2003年至2005年的允许性高血糖的64个病人作为A组，2005年至2007年的胰岛素干预的75个病人作为B组，两组病人的营养支持为等热量、等氮量，热量∶氮＝150∶1；同时记录两组病人入我科后每天的空腹血糖及胰岛素干预组病人的每8 h血糖值、肺感染的发生率、ICU平均住院日与死亡率；肺感染以细菌培养阳性为准。统计学处理：数据用x±s表示，采用SPSS 12.0软件处理。
2 结果
一般资料比较：两组患者年龄、性别、既往糖尿病史及APACHE评分的比较均无统计学差异；A组患者平均年龄为39.5岁；B组患者平均年龄为41.3岁，两组患者的一般状况具有可比性。平均住院日：A组（25±4.5）d，B组（19±3.4）d。死亡率：A组42%，B组25%。两组患者空腹血糖、肺感染性率比较见表1。
3 讨论
应激性高血糖包括有糖尿病史的病人出现高血糖状态和无糖尿病史的病人在应激状态下出现的高血糖。世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0 mmol/L和餐后为8.1～11.1 mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。无糖尿病史者入院后随机测定两次以上，其空腹血糖大于或等于6.9 mmol/L或随机血糖大于或等于11.1 mmol/L，既可诊断为应激表1 两组患者空腹血糖、肺感染发生率、 ICU平均住院日及死亡率的比较性高血糖［1］。应激性高血糖的发生主要与神经激素调节异常、神经内分泌的改变（下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴即HPA轴的强烈兴奋）、细胞因子的大量释放以及胰岛素抵抗有关。因此危重疾病应激时，反向调解激素（胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长素）分泌增多，胰岛素分泌减少与胰岛素抵抗共同作用促使了应激性高血糖的发生。高血糖的危害表现为：①导致高渗性利尿，影响血容量，并可造成电解质及酸碱平衡紊乱；②免疫力下降，易合并伤口及全身感染；③影响脑缺血缺氧后局部或全脑功能的恢复［2］。在ICU中应激性高血糖的发生率为50%，其危害性极大，本组资料总的病死率高达33%，死因主要为多器官功能衰竭，说明了应激性高血糖的严重危害性。有作者［3］认为控制应激性高血糖，患者免疫功能相应改善可降低感染所致的多器官功能障碍。本文胰岛素干预组血糖达到良好控制水平，其感染率、多器官功能不全发生率及病死率均明显低于允许性高血糖组，证实了良好的血糖控制与患者预后的关系。
作者对于应激性高血糖的经验是持续静脉注射胰岛素，而不用口服降糖药。首先积极根治原发病和严格控制外源性葡萄糖的输入，经上述处理后血糖仍持续升高者，应进行外源性胰岛素治疗：①严格控制。将血糖控制在4.4～6.0 mmol/L。②常规控制。预防低血糖、酮症酸中毒及高渗状态的发生，将血糖控制在9.9～11.1 mmol/L。③静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血糖水平有关。一般情况下，血糖每升高2 mmol/L胰岛素输入量应增加1 U/h，但一般小于0.1 U/（kg·h），待血糖达到理想水平时，胰岛素的维持用量为1～2 U/h。
应激性高血糖在危重病人中非常常见，特别是在早期。抗调节激素和细胞因子的大量分泌以及胰岛素抵抗是产生高血糖的主要原因。因此，强化胰岛素治疗方案，控制血糖，可以减少高血糖所致的并发症，促进疾病的恢复，改善疾病的预后。
【】
［1］ McCowen KC, Malhotra A, Bistrian BR. Stress-induced hyperglycemia［J］. Crit Care Clin, 2001, 17(1):107-124.
［2］ Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes［J］. J Clin Endocrinol Metab,2002,87(3):978-982.
［3］ Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al.Intensive insulin therapy in the critically ill patients［J］. N Engl J Med,2001,345(19):1359-1367.
