肝内胆管结石并发胆管狭窄的治疗

【关键词】  胆石症；胆道狭窄肝切除术；胆肠吻合

    原发性肝胆管结石常合并有肝内胆管狭窄，由于其复杂的病因及病理改变，上仍为当前肝胆外科未能很好解决的问题，主要表现为手术治疗困难，复发和残石率高，疗效差。我院2003年1月至2007年8月共收治肝内胆管结石并发胆管狭窄患者58例，采用肝叶、肝段切除，狭窄胆管切开整形，肝胆管空肠吻合术，效果满意，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

    本组患者共58例，其中男31例，女27例，年龄26 ～72岁，平均47.3岁。全部病例均有不同程度反复发作性右上腹及剑突下痛、畏寒发热、黄疸，6例有肝脓肿，8例有1～3次胆道手术史，3例曾有感染性休克。全部病例均经B超、PTC、ERCP、CT、MRCP、术中B超和胆道镜、T管造影确诊并经手术证实。左肝内胆管结石21例，左肝管狭窄17处；左右肝内胆管结石16例，左右胆管狭窄10处；右肝内胆管结石3例，右胆管狭窄1处。

    1.2  方法

    肝左外叶切除加肝胆管空肠Roux-en-Y吻合32例，其中完全剪开狭窄的肝门左胆管，左内叶肝胆管或尾叶肝胆管取出相应部位的结石后与空肠吻合；肝左外叶切除加胆道探查引流16例；肝左叶切除加肝胆管空肠Roux-en-Y吻合5例，其中完全剪开狭窄的肝门右胆管和右前下段胆管取出结石后与空肠Roux-en-Y吻合；右肝段切除加胆道探查引流1例；肝方叶部分切除肝胆管空肠吻合4例［1］。

    2  结果

    术后经T管造影、B超、CT和MRCP检查有残留结石9例(残石率15.5%)，用胆道镜经T管窦道取净7例，仍有2例未取净，最终残石率3.4%；切口感染4例(6.9%)；胆漏3例(5.1%)；胆道出血2例(1.9%)；手术死亡1例(1.7%)。术后随访41例(70.7%)，效果优、良者占89.8%。

    3  讨论

    通过对大量的肝胆管结石患者的临床与病观察，认识到肝胆管结石是严重的肝内节段性病变，在病变范围内，肝组织呈相应的病理改变，如纤维化，萎缩和丧失功能。结石机械性梗阻，胆道感染，肝实质的相应改变是肝胆管结石病过程的基本模式，从肝胆管结石肝切除标本的病理组织学和微血管灌注扫描电镜观察，患侧的肝内门静脉小分支的破坏，闭塞及门管区纤维化，是肝脏改变的基本原因，而这种改变有严重的节段性分布。由于肝内胆管分支复杂，变异较多，术中显露和解剖困难，结石和炎症互为因果反复发作，许多病例难免发生胆管狭窄和狭窄远端胆管扩张，结石堆积，取石十分困难。 有些病例末梢小胆管广泛多发结石存在，几乎不可能取净结石。因此，局限于部分肝叶或肝段的肝内胆管结石以及肝门部和左右肝内2～3级胆管结石并狭窄的复杂肝胆管结石患者，行肝叶切除并切开狭窄的肝门及左右肝内2～3级胆管，取出结石，同时行胆管整形后与空肠作Roux-en-Y大口吻合，既去除病灶，又解除梗阻及狭窄，通畅胆肠引流，是较理想的方法。肝胆管结石治疗基本原则是“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”。“去除病灶”是手术治疗的核心，其余则是针对一些并发症。肝胆管结石患者术前的影象检查资料应尽可能完备，包括B超、PTC、ERCP、CT和MRCP检查，了解病灶性质、部位，肝内外胆管结石的数目、大小、分布，胆管狭窄程度、范围等并排除是否合并肿瘤或囊肿，术中必要的B超、胆道镜以及正确的判断和精湛的取石技术，肝切除后通畅的胆肠引流，是达到最低的肝内结石残石率、最低的复发率和再手术率的重要保证。术后残石的处理应根据残余结石的部位数目和大小，一般首先考虑非手术疗法，尽量避免再次手术，术后经T管窦道应用纤维胆道镜取石等。对于非手术疗法失败的肝外胆管结石在无手术禁忌证时，需再次手术治疗，再次手术治疗原则仍遵循“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”［2-4］。

【】
  ［1］ 黄志强. 肝胆管结石及狭窄的手术治疗进展［J］. 实用外科杂志，1991,11(4)：170.

［2］ 梁力建, 李绍强, 彭宝岗, 等. 肝切除术治疗肝内胆管结石［J］. 中华肝胆外科杂志，2006,12(12):796-800.

［3］ 廖国庆. 肝部分切除治疗左肝内胆管结石97例分析［J］. 局解手术学杂志，2005,14(5):306-307.

［4］ 王上忠，张培军，陈 剑，等. 肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄的手术处理分析［J］.东南国防医药，2006，8（5）：350-352.