微创式V型截骨分次矫正强直性脊柱后凸

【摘要】  ［目的］用微创式V型截骨分次矫正强直性脊柱后凸的手术方法代替传统的手术方法，减轻了对病人的手术创伤，将复杂的大手术变为简单的微创手术，给病人减少了痛苦，节约了病人的经费开支。［方法］在局部浸润麻醉下，先用C型臂X线机选择截骨间隙，切口长6～8 cm，仅暴露1个椎板间隙，椎板V型截骨宽度8～10 mm，截骨完成后将手术床由反V型调成V型，截骨间隙将自动闭合复位，如不能自动闭合则轻轻按压帮助复位，一般复位均不成问题。将截骨时取下来的骨条作椎板后植骨。术毕应严格按照搬运规则将病人送回病房卧平床。术后2周内给予分次手法矫正和过伸位石膏背心固定。［结果］本组50例，除1例因过早自行拆除石膏背心造成畸形复发外，其余病例矫形效果满意，截骨部位骨性融合坚固。［结论］微创式截骨矫正术，损伤小、不用内固定减少病人的开支，V型截骨复位后互相嵌插稳定，用骨刀截骨间隙对合整齐，再加上椎板后植骨，过伸位石膏背心外固定，故均能在6个月后植骨融合坚固。

【关键词】  微创； V型截骨； 分次矫正； 强直性脊柱后凸

    Minimally invasive V-shaped osteotomy for the correction of ankylosing spondylitis kyphosis//TIAN Hui-zhong,MA Yuan,LVXia.Department of Spinal Surgery,the 6th Affillated Hospital of Xinjiang Medical University,Wulumuji,Xinjiang 830002,China

    Abstract:［Objeetive］ To investigate the effect of minimally invasive V-shaped osteotomy instead of traditional operative technique for correction of ankylosing kyphosis.［Method］The C-arm X-ray was used under the local anaesthesia to select the space of osteotomy,the length of incision were 6～8 cm and only exposed one interlaminal space,the width of laminar V-shaped osteotomy were 8～10 mm.The operating table was changed from reverse V to type after finished osteotomy,the space of osteotomy would be automatica ly closed and replaced,if the space could not be automaticly closed,careful manipulation would be applied to close it.The bone mass of osteotomy was used in posterior bone graft of lamina.Postoperation,stric and standardized regulation were performed to send the patient back to ward.The fractional manual correction and external fixation of hyperextended plaster vest were performed respectivly 2 weeks after operation.［Result］Fifty patients of this group acquired more satisfied results except 1 case appeared recurrent deformity due to early removing of the plaster vest.［Conclusion］Minimal damage,lower medical expenses(without internal fixation)and satisfied results demonstrated the minimally invasive V-shaped osteotomy is a very effective method.It has advantages of Mutual intercalated V-shaped osteotomy space and better stability after reduction,posterior bone graft of lamina and external fixation of hyperextended plaster vest,therefore,all patients can acquire the bone graft fusion afer 6 months.

    Key words:minimally invasive;  V-shaped osteotomy;  fractional correction;  ankylosing kyphosis

    本组在用传统方法手术强直性脊柱炎后凸截骨术560例的基础上，从1995～2005年采用“微创式V型截骨分次矫正强直性脊柱后凸”的手术方法，该法主要用于后凸角小于80°Cobb’s角的轻度畸形患者，收到较好的治疗效果。微创式截骨术不用内固定器械，切口小，仅暴露截骨间隙，保留了周围的筋膜、韧带，肌肉组织不受损伤，术后反应小，伤口愈合快。术后分次手法矫正和石膏背心外固定，能保证良好的嵌插复位和植骨融合坚固。现将本组50例的治疗结果报告如下。

    1  临床资料与方法

    1.1  一般资料

    1995年7月～2005年7月，应用微创式V型截骨分次矫正强直性脊柱后凸的手术方法，治疗轻型（＜80°Cobb’s角者）强直性脊柱后凸50例。男45例，女5例，男女之比为9∶1；年龄范围16～40岁，平均28.5岁。

    1.2  专科检查

    本组50例，胸腰椎棘突、小关节突、椎板均已形成骨性强直，而椎体间尚未产生骨化或竹节样变，特别是其中25例在拟截骨部位的侧位X线片上椎体间隙有前窄后宽、椎间孔的上下径延长和棘突间距离增宽是选用微创式V型截骨术的绝对适应证。本组50例在术前诊断标准上均符合这个条件。50例中有5例虽然椎板后的强直骨化向上已爬到颈椎，但拟截骨部位的椎体间隙仍存在，故也符合微创式截骨的标准。根据后凸角度大小分为2组：（1）后凸角70°～80°者9例；（2）不足70°者41例。

    1.3  截骨间隙的选择

    L2、3之间截骨38例，L1、2之间截骨9例，L3、4之间截骨3例。截骨形状均为V型。椎板截骨宽度乃根据后凸角度的大小而定，8 mm宽者41例，10 mm宽者9例。

    2  手术方法

    2.1  麻  醉

    本组50例均采用局部浸润麻醉。

    2.2  局麻浸润技术和手术操作

    由麻醉师在台下监护病人，术者和助手在台上进行局部浸润麻醉。其步骤如下：患者取俯卧位消毒铺单后开始沿棘突作皮内、皮下层的浸润麻醉，然后切皮止血直至暴露腰背筋膜后层，在切开筋膜之前再进行椎板后肌肉层的浸润麻醉。然后沿棘突作6～8 cm长的正中切口暴露椎板，剥离清除椎板后软组织，用自动牵开器拉开肌肉层再进行第3层横突间和横突旁的深层浸润注射，并同时对自椎间孔发出的脊神经根周围做浸润封闭。

    2.3  卧位及切口

    令病人俯卧在手术床上，后凸顶椎部位对准腰桥，将床调成反V型，使病人感到卧位舒适为准。先用C型臂X线机定位截骨间隙，然后消毒、铺单。自背中线沿棘突切口，长约6～8 cm。

    2.4  暴露椎板

    在局部浸润麻醉下，切开皮肤及皮下组织，沿棘突切开棘上韧带，可见临近的棘突已互相连接骨化，沿棘突两侧自骨膜下分离棘突和椎板，向外至横突，确定拟截骨的部位和间隙，准备做椎板V型截骨。

    2.5  椎板V型截骨

    椎板V型截骨的标志是拟截骨间隙的椎间孔的上缘和下缘〔1〕，其次是拟截骨间隙的上一个和下一个棘突之间（图1）。先用骨刀在椎板上刻出拟做V型截骨的形状、宽度的痕迹。根据驼背的大小度数来决定截骨间隙的宽窄，一般截骨宽度为8～10 mm，截骨的方向略向头端倾斜，使椎板闭合后能形成叠瓦式结合。

    2.6  截骨的操作步骤

    截骨的全过程均应使用薄刃骨刀〔2〕，要求做成整齐的刀切面，以便截骨间隙互相对合整齐无缝，不用植骨亦可融合，避免使用钝的骨刀或咬骨钳，造成粗糙不整齐的截骨面，使截骨后间隙不能很好地对合，有形成截骨间隙不连接的可能性。用宽的直骨刀先在预定截骨的棘突间，做横断性切除已骨化的棘间韧带达椎板平面，然后再向上向外，做出V型的两端，方向为自棘突间至椎间孔，宽度为8～10 mm，截骨线的外端其上缘为上一个椎弓根的下缘，下缘为下一个椎弓根的上缘。

    图1a椎板V型截骨术正位示意图  1.椎弓根下缘；2.椎弓根上缘  图1b微创式小切口长6～8 cm,V型截骨宽8～10 mm，截骨完成后间隙自动合拢，将截下来的骨条作椎板后植骨，不用内固定。    用宽的薄刃直骨刀进行截骨，先做出右侧的V型截骨间隙，再做出左侧的V型截骨间隙，设宽度为8 mm，进刀深度自椎板后面到椎板内侧骨皮质为准。然后再用铲刀进行刨槽清底，直达暴露椎板内侧骨皮质〔3〕。自棘突间部分，先将内侧骨皮质切除暴露硬膜，用神经剥离器进行分离，将椎板与硬膜间的粘连分开，然后用骨刀平骨槽的两侧将内侧骨皮质切开，再用髓核钳将其钳出。这时应小心谨慎，避免损伤神经根和硬膜。做完一侧后，将撑开器放入截骨间隙内，进行适当撑开，然后再用同样的方法，进行对侧的截骨。若不用撑开器进行撑开，待两侧截骨完毕后，常常出现自发性截骨间隙合拢，而造成清底困难，使残留的游离骨块难以取出。截骨完成后，取除撑开器，将腰桥放低，将反V型床调成平床，截骨间隙常可自行合拢，形成叠瓦状靠拢，也可稍加压力，达到截骨间隙闭合，将截下来的骨块，做成火柴杆状，搭在截骨间隙上。

    取除肌肉撑开器，严格电凝止血，放置T型管引流，分层闭合切口，手术完毕。

    3  术后处理

    3.1  搬运病人

    应由主管病房医师和麻醉师，共同负责将病人自手术台上搬至推车上，再自推车上搬至病床，严格按照平上平下的搬动方法进行搬运。以免造成术后错位及神经损伤。

    3.2  对病床及护理的要求

    平板床上加有8 cm厚的海棉垫。每3 h翻身1次(即在躯干部的两侧，交替垫长枕的方法)。

    3.3  其他护理

    严格观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压。将伤口引流管连接负压吸引器，并观察记录引出的血量。待病人清醒后，应尽可能地多让病人平卧，不枕枕头，以利后凸的自行矫正。

    3.4  手术后5～10 d进行分次手法矫正

    3.5  2周后过伸位石膏背心外固定，待石膏干后可以下地活动而出院。

    4  分次手法矫正

    4.1  在手术后伤口无感染的条件下，于手术后5～10 d进行第1次手法矫正。手法矫正前应禁饮食，然后在杜冷丁50～100 mg麻醉下，进行手法矫正，在病人腰背部垫以适当厚度的薄枕，术者甲按压病人的两肩，术者乙按压病人的两侧大腿，在杜冷丁产生麻醉作用的情况下，轻轻按压两肩与大腿前侧，跟随着病人的呼吸运动，轻轻颤动使病人的后凸畸形达到进一步的矫正(图2)。这种矫正方法严禁使用暴力，以免发生危险，矫正的度数不求过大，应记住“适可而止”4个字。当一次矫正达不到满意解决时，还可再做第2次、第3次，但一般只限2次以内。

    4.2  分次手法矫正后，杜冷丁作用很快消失，一般病人皆无痛苦。

    4.3  待分次手法矫正满意后，给予石膏背心外固定。石膏背心外固定的方法，病人取仰卧位，腰背部垫以适当厚度的薄枕，使病人达到最大限度的矫正位。先做前页石膏背心，待前页石膏背心干后，再俯卧在前页石膏背心内，上后页石膏背心，同时将2页石膏缠在一起，即成为完整的石膏背心，待石膏背心完全干燥，病人感到在石膏内无不舒适存在时，即可出院。

    4.4  戴石膏背心可以躺卧、站立、行走，但不宜坐或下蹲，带石膏固定6个月，X线拍片复查植骨愈合良好后，再拆除石膏。切忌过早拆除石膏，以免畸形复发(图3、4)。

    图2a截骨术后分次手法矫正，在杜冷丁静脉麻醉下，在病房行手法按压1～3次即可达到完全伸直图2b手法矫正完毕后，卧平床休息，达到矫正目的后，给予石膏背心外固定图2c在杜冷丁静脉麻醉下分次手法矫正图3a术前，强直性脊柱后凸，骨性强直向上已爬到C1、2，形成全脊柱强直站立不稳图3b截骨矫正术后，站立姿势已得到改善，呼吸功能及胃肠功能均得到恢复图4强直性后凸行V型截骨，未作内固定，术后分次手法矫正，效果满意

    5  结  果

    5.1  作者自1961～2005年间，用不同的手术方法强直性脊柱后凸560例〔4、5〕，对各种手术方法的优缺点进行了筛选比较，出一套合理的治疗方案，即对重度强直性脊柱后凸应采用截骨矫正加内固定的手术方法；而对轻度强直性脊柱后凸则应采用“微创式V型截骨分次手法矫正强直性脊柱后凸”的治疗方法，即V型截骨术后分次手法矫正后凸畸形，不需要任何内固定器械，只靠过伸位石膏背心外固定即可达到矫正畸形和植骨愈合的目的。

    5.2  随访结果：本组对50例采用微创式V型截骨分次手法矫正的病例作了2～10年的随访。在能随访到的35例病人中截骨部位均能在6～12个月的X线正侧位片上显示椎体间和椎板后的骨性融合，未发现截骨间隙假关节形成或骨不连者，其中包括1例因术后石膏拆除过早造成畸形加重的病例，1年后随访时椎体及椎板后的骨性融合也满意。34例术后人体的重心点后移，挺胸直立，步态改善，解决了心肺功能和碳氧交换的问题。病人的精神面貌一新，消化功能也因解除了腹部的受压现象，胃纳增加、食欲好转，营养情况明显改善，病人的精神和体力大有好转。

    6  讨  论

    6.1  微创外科技术能否应用在强直性脊柱后凸畸形的矫正术中

    以往对强直性脊柱后凸的矫正手术都看作是一种破坏性比较大的脊柱矫形手术〔6〕，切口大暴露广，后路截骨加前路松解、内固定等，必须在气管插管全身麻醉下进行，至于微创技术能否应用在矫正这类畸形上，很少有人报道。作者从1961年至今手术治疗强直性脊柱后凸560例的基础上，对微创式V型截骨分次矫正强直性脊柱后凸有了新的认识。认为强直性脊柱后凸小于80°Cobb’s角的病例，棘突间韧带、小关节突关节已完全骨化强直，腰椎生理前凸消失，胸椎生理后凸加大，从侧位相上看人体外形呈“虾腰状”，这种病人虽然后凸畸形较轻，但因人体的重心向前移位，腘绳肌挛缩，后凸畸形势必逐年加重，最后导致严重的畸形产生。对这类轻病例应尽早采用微创式V型截骨分次手法矫正畸形的方法治疗，使其产生正常的胸后凸和腰前凸，把人体重心点向后转移到挺胸站立的位置上来，这将对消化功能、呼吸功能和血液循环功能都有很大的好处。

    6.2  对微创手术的认识

    有不少的医生当进行强直性脊柱后凸截骨矫正术时，首先就在如何进行内固定上下功夫。其实并非如此，有不少的病例是不需要内固定的。只要V型截骨做的标准，就可防止术后产生侧旁移位。术后石膏背心上得确实可靠，固定时间在6个月以上，X线拍片截骨间隙愈合良好，就可防止后凸畸形的复发。

    6.3  内固定的不足之处

    除去椎弓、椎体截骨后不稳定的病例之外，单纯椎板V型截骨的病例应尽可能地少用内固定。用内固定有如下缺点：（1）伴随着病人术后平卧能产生后凸的自行矫正，内固定常常变松失效；（2）越是跨度长的内固定(如压缩棍等)，变松失效的可能性就越大；（3）内固定能使手术操作时间延长达2倍以上；（4）内固定物的存在，给病人带来了感染的机会和异物反应的可能性，内固定松动以后还需要再次手术拧紧螺丝，否则就变成无用的内固定，而且所有的内固定最终都需要拆除，给病人带来二次手术的痛苦；（5）越是坚强的内固定就越对术后的自行矫正功能起妨碍作用。

    6.4  不用内固定和术后分次矫正的优点

    （1）不存在将来需要拆除内固定的问题。也不存在内固定松动后，还需要二次手术紧螺丝的问题。（2）这种仅做V型截骨而不加内固定的手术方法，不需广泛暴露仅在局麻下就可完成手术的全过程，缩短了手术时间，简化了手术操作，增大了手术的安全性。（3）手术时间大大缩短，只做1个V型间隙，只需要1～1.5 h就足够了，截骨后给予适可而止的矫正，即可关闭切口，将病人送回病房，待以后进行分次矫正。（4）术后分次矫正，先令病人术后回病房卧平床自行矫正，必要时再在术后5～10 d做手法矫正，一般术后1～3次手法矫正，即可达到脊柱的完全伸直。（5）术后的手法矫正在病房内就可进行，只需要杜冷丁100 mg静脉注射后即可完成此操作。一般在手法矫正后，病人安全无痛苦。（6）变大手术为小手术，使病人容易接受，不需要输血，也不需要全麻，同样能将病人的脊柱完全伸直，最后给予石膏外固定而出院。（7）对石膏外固定的要求：一定要给予有效的石膏外固定，要保证胸骨柄、耻骨联合与脊柱的胸腰段(顶椎部位)3点真正起支撑作用，否则，无效的外固定能造成后凸畸形的复发。（8）这种方法对病人损伤小、花钱少、恢复快，实为一种对病人有益的微创手术。

【】
  〔1〕 姜苗，田慧中.田氏椎弓根定位器的临床应用［J］.矫形外科杂志,2003,7:448-450.

〔2〕 田慧中.“田氏脊柱骨刀”在矫形外科中的应用［J］.中国矫形外科杂志,2003,15:1073-1075.

〔3〕 田慧中，李佛保，主编.脊柱畸形与截骨术［M］.西安：世界图书出版公司,2001,8，639-735.

〔4〕 田慧中，王彪，吕霞，等.强直性脊柱后凸截骨矫正内固定术［J］.中国矫形外科杂志,2003,7:509-512.

〔5〕 田慧中.林庆光，谭远超，主编.强直性脊柱炎治疗学［M］.广州：世界图书出版公司,2006,1，215-234.

〔6〕 田慧中，吕霞，田斌.强直性脊柱炎颈胸段后凸畸形截骨矫正术［J］.中国矫形外科杂志,2006,7:522-523.