同种异体髂骨结合钢板在颈椎前路手术中的应用

          作者：何清义，吴雪晖，周强，许建中

【摘要】  ［目的］探讨同种异体髂骨块植骨结合前路钢板在颈椎前路椎间植骨融合中的应用效果。［方法］对68例颈椎前路减压植骨融合的患者应用同种异体髂骨块植骨结合前路钢板，记录手术时间、术中出血量及定期X线片等资料，并与同期自体髂骨块植骨结合前路钢板的32例对照组的相关资料进行比较。［结果］同种异体髂骨块植骨结合前路钢板组与同期自体髂骨块植骨结合前路钢板组比较，手术时间以及手术出血量较后者显著减少(P<0.05)，随访1年，两组均成功实现椎体间骨融合，但前者融合时间较后者显著延长(P<0.05)，两组无1例发生钢板断裂或螺钉松动、滑脱。［结论］同种异体髂骨块植骨结合前路钢板，手术时间短，术中出血少，植骨可顺利融合，是颈椎前路手术较好的术式。

【关键词】  异体髂骨块植骨； 颈椎前路钢板； 脊柱融合术

    Abstract：［Objective］To investigate the application value of the iliac allograft combined with anterior plate in the cervical anterior operation.［Method］Sixty-eight cases of anterior cervical decompression and fusion were performed with the iliac allograft combined with anterior plate.The  data such as operative time，blood loss during operation and continue X-ray on their cervical spine  were recorded，and were compared with the correspondent data of the control group which were  transplanted of the iliac autograft combined with anterior plate.［Result］Compared with that of the  control group(iliac autograft combined with anterior plate)，the operative time and blood loss during  operation in the group of iliac allograff combined with anterior plate was less(P<0.05).The intervertebral bone fusion time in the iliac allograft combined with anterior plate group was longer than that of the control group(P<0.05).There was no complication and without plate broken，screw loosening and sliding out in the two groups.［Conclusion］The transplantation of iliac allograft combined with anterior plate is a valuable method in clinic for its merits of less blood loss in operation and shorteroperative time and with confirmed intervertebrate bone fusion.

    Key words：iliac allograft；  anterior cervical plate；  spinal fusion

    在颈椎病、颈椎间盘突出及创伤等疾病的中，颈椎前路减压融合手术施行愈来愈多，前路减压后的植骨融合重建颈椎稳定性是手术的重要部分。传统方法采用自体三面皮质髂骨进行颈椎融合，融合率高，疗效获得了肯定。但是取骨区的并发症占总体并发症的很大比例(20%～25%)。异体骨移植也已经广泛应用于脊柱融合，融合效果也得到了肯定〔1，2〕。

    从2002年1月～2004年12月，本中心应用经总后勤部严格审查并批准的骨库生产的同种异体三面皮质髂骨块植骨结合前路钢板行颈椎前路减压椎间植骨融合68例，取得满意效果，现报道如下。

    1  材料与方法

    1.1   病例资料

    同种异体髂骨块植骨结合前路钢板组手术68例，男40例，女28例，其中有吸烟史20例；年龄19～72岁，平均40±7.8岁。颈椎疾病情况：颈椎骨折脱位22例，其中16例完全性截瘫(ASIAA级)，6例不完全性截瘫(B级4例、C级2例)；创伤性颈椎间盘突出症24例；退行性颈椎病22例，其中脊髓型10例，神经根型12例。术前均常规行颈椎正侧位X线检查及MRI检查。全部病例进行前路减压、同种异体髂骨块植骨结合前路钢板。手术间隙总数84个，其中单个间隙58例，2个间隙10例，3个间隙2例。具体节段分布为：C3，4 5例,C4，5  18例,C5，6 27例,C6，718例。手术均在全麻下进行。手术时间40～90 min，平均50±10 min。术中出血量30～100 ml，平均40±15 ml，均未输血。

    同期颈椎前路减压同期自体髂骨块植骨结合前路钢板治疗32例，男21例，女11例，其中有吸烟史10例。年龄20～73岁，平均（43±5.3）岁。疾病类型：颈椎骨折脱位10例，其中7例完全性瘫痪(ASIAA级)，3例不完全性瘫痪(ASIAB级2例、ASIAC级1例)；颈椎间盘突出症10例；颈椎病12例，其中脊髓型7例、神经根型5例。手术间隙总数42个，其中单个间隙33例，2个间隙3例，3个间隙1例。具体节段分布为：C3，4  3例，C4，5 5例，C5，6 17例,C6，7 7例。手术时间40～120 min，平均（65±25） min。术中出血40～200 ml，平均（80±19） ml。未输血。

    1.2   手术方法及材料

    切除病变椎间隙的椎间盘组织，去除软骨终板，保留骨性终板。完全减压后，取同种异体三面皮质髂骨块或自体髂骨修成长条状，植入减压后的骨槽内。选择适当长度的Zephir钢板(枢法莫一美敦力公司)，使钢板与椎体固定，然后通过钢板的植骨螺钉槽再植入l枚植骨螺钉。冲洗伤口，引流后缝合伤口。术后常规静滴抗生素、地塞米松5 d。术后第3天下地活动。用颈托保护3个月。随访持续时间为1年，术后3、6、9、12个月时摄颈椎正、侧位X线片复查。

    1.3  统计方法  术后每隔1个月复诊1次，并行X线检查，以了解骨融合情况，记录患者颈椎术后椎间骨融合时间。取同期颈椎前路减压同期自体髂骨块植骨结合前路钢板的32例颈椎患者作对照。将两组病例的手术时间、手术出血量、颈椎椎间融合时间等数据以均数±标准差表示。应用SPSS 10.0统计学软件包处理，行方差齐性检验和采用计量资料独立样本的组间t检验进行统计学分析。

    1.4  融合标准及功能评分

    对颈椎椎间骨融合的判断采用如下标准：手术后3个月以上，颈椎无异常活动或不稳，X线片示植骨间隙模糊，无明显的骨折线或异体骨块周围透明带存在，前屈后伸应力位X线片融合椎体间的活动度<2°。患者术前术后进行了神经功能评分，评分标准采用JOA判定标准。

    2  结  果

    同种异体髂骨块植骨结合前路钢板组68例获随访，2例术后6个月失访。随访时间6～36个月，平均12个月。获随访的66例中无一例发生感染，无骨不融合或异位骨化，椎间融合良好。见图1、2。术后神经功能恢复由术前JOA评分4.5分±2.8分，恢复至术后JOA评分（1 5.7±3.2）分，手术改善率83.7％。其手术时间40～90 min，平均（50±10） min。术中出血量30～100 ml，平均（40±15） ml。颈椎椎间融合时间为3～9(6.1±1.2)个月。见图3、4。

    同期行自体髂骨块植骨结合前路钢板的对照组32例(获随访的30例)，术后神经功能恢复由术前JOA评分（5.0±2.2）分，恢复至术后JOA 评分（16.3±5.2）分，手术改善率85.1％。手术时间40～120 min，平均（65±25） min。术中出血40～200 ml，平均（80±19） ml。全部骨愈合，颈椎椎间融合时间3～6(3.2±1.1)个月。

    同种异体髂骨块植骨结合前路钢板组68例患者手术间隙总数84个，平均每例间隙数1.235个；对照组32例患者手术间隙总数42个，平均每例间隙数为1.313个。两组患者手术间隙无明显差异，两组手术时间和手术出血量应具可比性。两组先行方差齐性检验，结果示两组在手术时间、出血量和融合时间等3个指标，按等方差样本进行独立资料组间t检验方法进行比较，结果两组间手术总时间比较差异有显著性(P<0.05)，同种异体髂骨块植骨结合前路钢板组手术时间和术中出血量明显小于自体髂骨块植骨结合前路钢板组；而颈椎椎间融合时间与同种异体髂骨块植骨结合前路钢板组比较，则明显慢于自体髂骨块植骨结合前路钢板组。本组病例术后无感染，无疾病传播、神经症状加重、椎动脉损伤、脑脊液漏、脊髓及神经根损伤，无植骨及置入物失败等并发症。同种异体髂骨块植骨结合前路钢板组中1例患者出现一过性吞咽困难，经对症处理在出院前症状消失。自体髂骨块植骨结合前路钢板组中1例患者出现一过性的声音嘶哑，经保守完全恢复，但有5例患者出现髂骨取骨区疼痛，疼痛最短3月，最长l例随访1年仍有疼痛。

     3  讨  论

    3.1  异体骨移植的安全性、有效性及临床可行性

    异体三面皮质髂骨块来源于本中心的标准骨库，其骨块为20～40岁青壮年因意外创伤死亡后家属签署同意书自愿捐赠，取骨之前经过严格的相关病原体检测，包括甲、乙、丙、丁、戊肝病毒，梅毒、艾滋病病毒检测阴性，其异体骨移植在传播疾病方面的风险已降至最低；参照美国骨库标准，经过标准程序的脱蛋白、脱抗原处理，环氧乙烷消毒，-80  ℃深低温冻存至少3个月，其免疫原性也大大降低，  可以当作无免疫原性的材料使用。骨块双层包装，标识清楚，并有专人进行出、入库管理，保证了骨块从来源、处理、包装、消毒、出、入库管理的标准化操作，为异体髂骨块的临床应用打下了坚实的基础。

    Ryu〔3〕在尸体颈椎植入同种异体髂骨块、自体髂骨块、异体腓骨环，并比较其生物力学数据，发现同种异体髂骨块在颈椎的初始稳定性上与自体髂骨块、异体腓骨环无明显差异，而前路钢板则可显著加强其稳定性。应用异体骨植骨及前路钢板在20例单个间隙的颈椎间盘切除植骨融合中，随访12个月全部骨性愈合〔4〕。Barnes B〔5〕对77例患者行前路颈椎间盘切除异体腓骨植骨融合钢板内固定手术和随访中，31例单间隙，20例多间隙，8例行1～4个椎体切除，12例行单节段椎体切除，6例行多节段椎体切除，  平均随访15.33个月，手术优良率75％，骨融合率93.5％。另外，在长期随访方面，对176例前路颈椎间盘切除异体腓骨植骨融合钢板内固定手术患者5～10年的长期随访中手术优良率82％，骨融合率达到92.6％〔6〕。笔者的结果与上述报道比较一致，本组同种异体髂骨块植骨结合前路钢板固定手术患者获随访的66例，全部骨愈合，手术改善率83.7％；自体髂骨块植骨结合前路钢板对照组获随访的30例，全部骨愈合，手术改善率85.1％，手术时间和出血量上，前者明显优于后者(分别为65±25 min vs 50±10 min，40±15 ml vs 80±19 ml)。在并发症上，前者要少于后者(1／66 vs 6／30)，特别是后者髂骨取骨区术后疼痛并发症较多(5／6)。但两组愈合时间差别较大，前者为6.1±1.2个月，后者为3.2±1.1个月，自体髂骨块植骨结合前路钢板对照组较同种异体骼骨块植骨结合前路钢板组具有明显的优势。所有随访病例术后均无感染、疾病传播、神经症状加重、椎动脉损伤、脑脊液漏、脊髓及神经根损伤、植骨及置入物失败等并发症。

    上述结果表明对于绝大多数单个间隙融合(本组试验组和对照组分别为1.235个／例；1.313个／例)的病例，采用异体骨移植在短期内没有出现与植骨有关的并发症，手术时间和术中出血量较少，与手术相关的并发症较少，虽然骨融合时间相对较长，但最终能够获得与自体骨移植相同的效果。如考虑降低取骨区疼痛并发症、骨质疏松患者自体髂骨质量较差以及本身骨盆疾患等不能取骨等情况，同种异体髂骨块植骨具有较大的推广价值。

    3.2  前路钢板对异体髂骨块的固定作用

    Papadopoulos等〔7～9〕研究发现，如不采用前路钢板，3个间隙的颈椎间盘切除植骨融合具有很高的假关节形成率，临床效果差，在应用颈椎前路钢板于46例上述疾患上，其中38例为异体腓骨环，4例自体髂骨，4例钛网加植骨，平均随访时间17.6个月，44例骨性融合，融合率95.7％，手术优良率83％，认为颈椎前路钢板是促进骨融合、降低并发症的有力工具。

    异体髂骨块融合时间较自体髂骨块长，并且有研究显示术后异体骨块移植出现的间隙较自体骨块大，因而钢板应用更有必要。由于Zephir钢板螺钉相对于钢板存在角度上的变化，可以完成对植骨块的加压，缩小因骨质吸收造成的间隙，进而促进植骨块的愈合。本组获随访的自体以及同种异体髂骨块植骨结合前路Zephir钢板患者无内固定失效、骨块移位、终板骨折、骨不愈合、后凸畸形等，均全部实现骨愈合，说明前路钢板特别是对同种异体髂骨块植骨在维持颈椎即刻力学稳定、促进骨愈合上具有较大作用。

【】
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