一期前后路手术入路治疗斜坡齿状突型颅底陷入症

【摘要】  探讨一期前后路手术入路斜坡齿状突型颅底陷入症的方法。［方法］对26例斜坡齿状突型颅底陷入症患者，进行了一期前后路手术，手术时间平均4?3 h。出血量平均650 ml。并随访6个月~5年。［结果］本组病例总有效率达90?6％，显效率为62?5％。术后无一例患者出现伤口感染及脑脊液漏，枕颈融合良好，无假关节形成。［结论］一期前后路手术入路治疗斜坡齿状突型颅底陷入症，可以在前路减压后即刻后路获得颅颈部的稳定性，避免延颈髓的继发性损伤，可明显缩短患者的住院时间，节省患者的费用。

【关键词】  颅底陷入症　斜坡齿状突型　经口腔入路术

    经口腔入路最早由Kanavel在1917年用于切除环椎前弓的弹片，从19世纪60年代初清除结核病灶开始，随着显微器械和技术的，使经口腔入路疗效大大提高。对于斜坡齿状突型颅底陷入症，多数作者是先行经口腔入路减压，1～2周后X线片复查，若有不稳定因素存在，再Ⅱ期行后路枕颈或环枢融合固定。本科自1993~2007年手术治疗齿状突型颅底陷入症43例，1993~2001年期间12例为前后路分次手术，5例为经口腔入路减压后行头颈胸石膏固定；2002~2007年间26例均为一期前后路手术，疗效较好，现将26例一期前后路手术患者报告如下。

    1临床资料：

    1?1一般资料

    本组共26例，其中男11例，女15例；年龄8~41岁，平均22?6岁。本组患者均存在进行性四肢无力，其中合并深浅感觉障碍13例，肌张力增高、锥体束征阳性21例，声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳等后组颅神经症状3例。MRI及三维CT显示颅底陷入(斜坡齿状突型)，19例压迫延颈髓交界处、3例压迫颈髓、4例压迫延髓，主要为齿状突肥大、上移压迫所致，后方均无明显受压。本组患者全身情况尚好，口腔咽部无炎症性疾患。均一期前路减压而后路枕颈融合内固定。

    1?2术前准备

    术前常规作口、鼻腔专科检查，确保无感染灶存在，如果患者有慢性鼻窦炎长期脓性分泌物进入口腔鼻腔得不到控制的暂时不考虑经口手术。同时帮助患者进行张口训练，防止术中颞下颌关节损伤。对伴有糖尿病的患者术前应该应用胰岛素控制血糖、尿糖在正常范围之内。术前5 d开始常规以1∶4朵贝尔液漱口，每天4～6次，漱口时头稍向后仰，使漱口液流至咽部稍作停留后再吐出，以达到清洁、消炎作用。同时给予卡那霉素或氯霉素滴鼻，每天6次。避免进坚硬食物，以防损伤口腔粘膜。术前1 d预防性使用抗生素。

    1?3手术方法

    全麻，仰卧位，头后仰约30°，舌与气管导管一起向前上方牵开，用自动口腔撑开器撑开口腔，检查患者的舌头以确保没有被卡住，防止发生舌头水肿和坏死，然后用牙套固定在撑开器上保护牙齿(图1）。充分暴露后，使用消毒液对咽、鼻咽部和牵开器进行彻底消毒。由左右鼻孔引入细导尿管两根分别与两侧软腭缝合并向外牵引(图2)，以此扩大术野，避免切开软腭。先触摸环椎前结节，判断颈前中线的位置，再沿咽后壁作正中切口，纵行切开咽后壁黏膜、咽缩肌、椎前肌，用扁平拉钩向两侧牵开软组织瓣，显露斜坡下缘、环椎前弓和枢椎椎体。然后用磨钻磨除斜坡下端(18例)、环椎前弓(宽约2 cm)及齿状突，在横断齿状突基底部的同时，向腹侧、尾侧提拉椎体和齿状突的顶部，使齿状突从环枢关节整体分离出来。小心切除齿状突后方的瘢痕组织或横韧带，显露硬膜，如硬膜被撕破可采用医用胶辅以肌肉或筋膜予以粘贴牢固，彻底止血后，用可吸收线分两层缝合肌层和黏膜。术毕留置胃管，若有牙齿脱落请牙科医生行牙再植术，若有下颌关节脱位，马上复位，不需固定。然后由专人保护头颈部，轴位翻身成俯卧位，透视下见枕颈部曲度良好后，行枕颈融合固定术，在枕后部和C2间予燕尾状髂骨块植骨，行枕部、C2或C2、3侧块或椎弓根固定。 手术时间3?8~5?2 h，平均4?3 h。出血量450~1 200 ml，平均650 ml。全部患者术中均行体感诱发电位监测。

    1?4术后处理

    一般气管导管留置24 h后可拔除，然后行呼吸道超声雾化吸入，术后24 h内予胃肠减压，一般在术后第2 d停止胃肠减压，开始鼻饲饮食。7 d以后咽部黏膜基本愈合，可以拔除鼻饲管，给予流质饮食，2周左右可以逐渐过渡到普通饮食。一周后可佩戴颈胸支具活动。

    1?5结果

    本组随访6个月~5年，恢复生活自理24例，症状明显改善14例，具体如表1所示。临床总有效率达90?6％，显效率为62?5％。术后无一例患者出现伤口感染及脑脊液漏，枕颈融合良好，无假关节形成。

    表1术后与术前比较术前（例）术后（例）显效有效无效肌张力高2114201锥体束征阳性2111183声音嘶哑3230吞咽困难3330饮水呛咳3130深浅感觉障碍1391122讨论

    颅底陷入属先天性，是一种以枕骨大孔为中心的颅颈交界部骨组织内翻陷入于颅腔。压迫延颈髓，产生相应的神经症状则称颅底陷入症。颅底陷入分两型，即环枕型和斜坡齿状突型，前者后路减压、固定即可，而后者延颈髓受压来自后上移位的枢椎齿状突及内翻的斜坡下端，因此需前路经口腔入路减压，去除环椎前弓、枢椎齿状突及内翻的斜坡下端，据报道［1］，经口腔入路行环椎前弓和齿状突切除术后，半数病人出现颅颈不稳，因此需重建颅颈部的稳定性。虽然有报道［2］经口腔入路环枢椎钢板内固定，但毕竟经口腔入路视野小、深、植骨量小，不利于融合；植骨块易移位、吸收、易感染，一旦感染则难以控制均为其缺点。早期也有在经口腔入路行环椎前弓和齿状突切除术后用石膏固定，但仍可发生了神经症状恶化，说明石膏固定不能完全防止环椎脱位的发生。因此，为了重建颅颈部的稳定性，作者采取后路植骨融合内固定。

    早期多数作者提倡对颅底陷入症经口腔入路行环椎前弓和齿状突切除术后1~2周再行后路植骨融合内固定术以减少后路手术感染的危险。随着显微器械和技术的，作者一期完成前后路手术平均时间4?3 h，平均出血量600 ml，在手术时间和出血量大幅减少的情况下，手术感染的风险也就大大降低，因此后路手术感染的风险不是目前决定是否一期还是二期手术的主要问题。

    但是为了达到一期前后手术入路斜坡齿状突型颅底陷入症，必须认真细致地做好围手术期的处理［3］。关于是否行气管切开，作者早期和多数作者［1、4、5］一样为了避免气管插管，术野不受气管导管的影响，在行经口腔入路术前1 d常规行气管切开插管。但这样毕竟增加了一次气管切开的机会，亦增加了感染的机会。现在作者采用内腔加强的气管导管插管，并用拉钩将舌与气管导管一起向前上方牵开，这样做并不影响术野的显露，术后为避免咽腔操作后水肿引起的通气障碍，可将气管导管保留24 h后拔除。拔管后常规给予雾化吸入，使患者安全度过术后咽部水肿期。本组病例均未行气管切开术，无一例发生呼吸道梗阻或肺部感染并发症。

    一期前后手术入路治疗斜坡齿状突型颅底陷入症，在现在的技术条件下，最关键的是前路经口入路减压。在用自动口腔撑开器撑开口腔时，一定要有牙套固定在撑开器上保护牙齿，否则牙齿容易脱落，牙齿一旦脱落，可请口腔科医生行牙齿再植术，但这种回填的牙齿数年或者十数年后仍会脱落。由左右鼻孔引入细导尿管两根分别与两侧软腭缝合并向外牵引，以此扩大术野，这样可避免切开软腭。由于颅底陷入症为先天性畸形，它还可出现上颈椎旋转，因此，切口显露后，切勿将环椎侧块当成环椎前结节，当对环椎前结节的判断有疑问时，还可通过C型臂X线片透视确定。对于后路枕颈融合固定术，无论枕、颈侧块或椎弓根固定都是非常成熟的技术，关键是良好的枕颈融合，避免假关节形成，采取燕尾状髂骨块植骨是保证枕颈融合成功的一个良好方法(图3)。

    对于斜坡齿状突型颅底陷入症患者一期前后路手术是目前比较理想的方法，首先可在前路减压后即刻后路获得颅颈部的稳定性，避免延颈髓的继发性损伤；其次可明显缩短患者的住院时间，节省患者的费用。但需注意的是，前路手术完成后，翻身时一定要有专人保护头颈部，以防止环椎脱位的发生，在手术过程中要有体感诱发电位监测，尽可能避免神经损伤的发生。一期前后路联合手术是将平时的经口入路手术和颈后路手术一期完成，单个手术技术并无改变，但需强调的是斜坡齿状突型颅底陷入症最关键的是前路减压，经口入路必须要有一个良好的视野，如果先后路固定融合，此时头颈部已固定，再行前路手术时，头颈部不能过伸，则经口入路视野明显受限而不利于前路减压的完成。但也有作者报道［6］颅底陷入症合并小脑扁桃体下疝畸形，均为先后路减压固定植骨融合，再行前路经口入路磨除齿状突。由于这些患者主要为后路减压，而前路减压的范围和要求比斜坡齿状突型颅底陷入症小，因此对于他们可以先后路再前路手术，而对于斜坡齿状突型颅底陷入症手术关键为前路彻底的减压，因此必须先前路再后路手术。

    一期前后路手术的主要难度在于手术创伤增加，仰卧位与俯卧位的交替可能带来脊髓损伤的风险，加重原有的脊髓损伤，此外失血量的增加，手术时间的延长可能对患者机体代谢带来影响。本组病例均顺利完成一期前后路联合手术，术后所有病例均获得满意的复位减压及内固定（图4）。但应强调的是此类手术必须由受过专门训练的具有娴熟的手术技术的医生来完成。此外，手术室应具有一定的设备，如C型臂X线机、磨钻等。

【】
  ［1］崔刚，师蔚?经口咽入路显微外科处理颅颈畸形［J］?临床神经外科杂志，2004，6：164-166?

［2］王建华，尹庆水?经口环枢椎前路手术的围手术期处理［J］?广东医学杂志，2006，4：486-488?

［3］郝定均，贺宝荣，雷伟，等?颈枕区融合术后并发症的防治［J］?中华骨科杂志，2005，20：432-440?

［4］Veres R,Bago A,Fedoresak I?Early experiences with image guided transoral surgey for the pathologies of the upper cervical spine［J］?Spine,2001,26:1385-1388?

［5］Yang Y,Liu S,Jiang H,et al?Transoral microsurgical treatment of craniocervical malformation［J］?Zhonghua Waike Zazhi,2000,38:114-115?

［6］胡建中，张俊?前后路联合手术治疗颅底陷入症合并小脑扁桃体下疝畸形［J］?中国脊柱脊髓杂志，2006，16：417-420?