臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症近期疗效分析

【摘要】  探讨臭氧髓核消融术腰椎间盘突出症治疗效果并分析原因。［方法］2006年11月~2007年1月在C型臂X线机导向下，经皮穿刺，在盘内盘外注入不同浓度的臭氧，治疗腰椎间盘突出症共86例，其中男性51例，女性35例；平均年龄47岁(18~74岁)，病程平均11?3个月(1周~15年)。对比术前术后及随访时疼痛视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)和患者对治疗主观满意度评定疗效。［结果］随访3~6个月，平均4?3个月。术前VAS评分平均（7?36±0?42）分，术后第2 d VAS评分（3?21±0?72）分，随访时评分为（2?12±0?52）分，术后评分和随访时评分与术前比较差异有统计学意义(P<0?001)，所有患者均成功穿刺，没有出现损伤神经根、大血管或伤口感染等并发症。随访时按改良MacNab功能评价标准评价疗效。显效者46％，有效者37％，无效者17％。［结论］臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症近期疗效满意，见效快，治疗方法安全简单微创。

【关键词】  腰椎间盘突出症　臭氧髓核消融术

    腰椎间盘突出症是脊柱外科最常见的疾病，目前治疗方法很多，臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症，在德国、法国、意大利等广泛应用并获得了较满意的疗效，近几年该技术在国内也得到了迅速的，本院自2006年11月至2007年1月用此技术治疗腰椎间盘突出症共86例，初步疗效满意。

    1?1一般资料

    本组男51例，女35例；年龄18~74岁，平均47岁。所有患者均有腰腿疼痛症状，行腰椎正侧位X线片和CT检查，有41例患者同时MIR检查，排除腰椎不稳、腰椎滑脱、骨性椎管狭窄、肿瘤等情况，诊断L4、5椎间盘21例，L5~S1椎间盘24例，L3、4椎间盘3例，L4、5和L5~S1椎间盘同时突出38例。患者住院时间平均为4~6 d。

    1?2手术方法

    患者取俯卧位，双侧髂前垫枕，使下腰部稍后凸，用C型臂X线机辅助确定目标椎间盘，并在体表画线标记，术野常规消毒、铺无菌巾，采用椎间盘造影后外侧入路，穿刺点皮肤及皮下组织用2％利多卡因2 ml浸润麻醉，L3、4、L4、5椎间盘穿刺点距后正中线旁开8~10 cm，与躯体矢状面成35°~45°夹角进针，路径为：皮肤-皮下脂肪-深筋膜-腰方肌-腰大肌-神经根下方-安全三角区-椎间盘。L5S1椎间盘穿刺。采用后外侧入路要向足侧斜8°~15°，或采用后路小关节内侧缘入路，穿刺路径：皮肤-皮下脂肪-骶棘肌-黄韧带-神经根外侧间隙-突出物-椎间盘内。穿刺针尖抵达黄韧带时，阻力较大，针尖进入硬膜外腔时会有落空感。调整穿刺针的位置，使针尖位于椎间盘中后1／3处，打开臭氧发生器，使之开始工作并且调整所需要浓度。在盘内及突出物内臭氧浓度采用60 ug／ml，神经根旁浓度采用45 ug／ml,每个椎间盘内注入臭氧气体5~15 ml，每处神经根周围注入臭氧气体10~25 ml，治疗结束后拔针、穿刺点皮肤敷料包扎。术后卧床2~6 h，戴腰围可下床活动，常规使用抗生素、地塞米松和甘露醇3 d。

    1?3疗效评价

    采用疼痛视觉模拟评分系统(VAS)进行疗效评估，术前、术后及随访时分别记录VAS值，组内资料采用配对t检验，数据均值以SPSS 10?0 for Windows处理。疗效判定依据临床症状的改善情况为主要判断标准，采用改良Macnab法：

    显效：症状和体征基本消失，恢复日常生活工作；有效：症状和体征较术前改善，较满意；无效：症状无改变或加重，对治疗结果不满意，对术后及随访时记录，统计疗效优良率。

    在CT或MRI扫描检查图像（如图1），AB为椎间盘突出物最大矢状径距离，CD椎管最大矢状径距离，R值=AB／CD(比值有利于减少误差)，术前和术后(1周~18周)CT资料完整21例，MRI术前和术后(2周~23周)资料完整9例，测量术前和术后R值，并且对MRI椎间盘信号有无改变进行观察对比。表1改良的MacNab方法评价臭氧治疗后之临床效果结果描述治疗成功：优

    良症状和体征基本消失

    工作和运动活动完全恢复，偶尔下位背部疼或坐骨神经痛发作，职业活动无限制。治疗失败：

    差症状改善不足，需要定期用药，活动受限；症状无改善，临床情况变坏；需要手术。

    2结果

    所有患者均穿刺成功，术中、术后均没有出现损伤神经根、大血管或伤口感染等并发症。术前VAS评（7?36±0?42）分，术手第2 d VAS评（3?21±0?72）分，患者对治疗满意率83?7％(72／86)。随访3~6个月，平均4?3个月。末次随访时VAS评（2?12±0?52）分，主观满意率为86％(74／86)。术前与术后第2 d及末次随访时VAS评分进行对比，具有统计学意义P<0?001。

    术前R值为0?236±0?01和术后R值为0?235±0?01，术前与术后R值进行对比，无统计学意义P>0?05，说明短期内臭氧髓核消融术对突出腰椎间盘形状无明显改变，术前和术后MRI椎间盘信号进行观察对比，结果显示椎间盘信号无改变。典型病例见图2~3。

    图1AB为椎间盘突出物最大矢状径距离，CD椎管最大矢状径距离，R值=AB/CD图2患者，男，42岁，臭氧髓核消融术前2a和术后2b（1周）CT扫描对比显示L4、5椎间盘突出，椎间盘形状无明显改变图3患者，女，64岁，臭氧髓核消融术前3a和术后3b(3周)MRI对比显示L4、5椎间盘突出，椎间盘形状及信号无明显改变3讨论

    臭氧治疗椎间盘最早出现在意大利，意大利Siena大学Bocci教授20世纪80年代开始对臭氧的作用机理做了大量深入的基础研究［1］。1988年意大利医生Verga首先将臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰肌劳损，1998年Muto［2］报道臭氧治疗椎间盘93例，有效率为78％。我国南方2004年报道治疗450例，有效率75?9％，以后国内臭氧治疗椎间盘技术得到了迅速的发展。

    臭氧是一种强氧化剂，有特殊刺激性草腥味，溶解度比氧大13倍，半衰期约为20~30 min，数小时后分解，臭氧在医学上应用广泛，医用臭氧为臭氧和氧气的混合物。臭氧椎间盘作用机制主要有：（1）强氧化作用，臭氧能够迅速氧化分解髓核内蛋白多糖大分子聚合物，使髓核结构遭到破坏，同时还能破坏髓核细胞，引起髓核内蛋白多糖产生和分泌减少，髓核的渗透力无法维持，导致髓核失水萎缩。髓核氧化后体积缩小、回缩，随时间的延长髓核对神经根的压迫消失；（2）抗炎作用，可通过刺激抗氧化酶的过度表达以中和炎症反应中过量的反应性氧化产物，刺激拮抗炎症反应的细胞因子IL-1、IL-2，IL-8、IL-15，干扰素-α，肿瘤坏死因子-α和免疫抑制因子的释放，并可刺激血管内皮细胞释放NO及血小板源性生长因子等引起血管扩张从而达到促进炎症吸收的作用。（3）镇痛作用，可通过抑制前列腺素的合作，缓激肽及致痛物质的释放而产生镇痛作用，臭氧在疼痛临床中有广阔的应用前景［3］。

    臭氧治疗适应证较广，凡因椎间盘而引起了临床症状者，均可行臭氧治疗。掌握好适应证是手术治疗的关键［3、4］，纤维环未破或破口较小，髓核脱出少者，效果明显好，纤维环破口较大或多处破裂，髓核脱出2／3或完全脱出者，效果不佳，对极外侧型椎间盘突出也不佳，髓核脱出游离于椎管，注射臭氧时无阻力感，间盘内无臭氧滞留，效果较差。一般而言，盘内及突出物内浓度采用60 ug／ml左右，最大浓度不超过80 ug／ml；神经根旁浓度采用40~50 ug／ml，对神经根的刺激性小。注射量视臭氧的弥散情况确定，纤维环完整者注射剂量小，纤维环破裂者所注射的臭氧除了盘内与残留髓核组织结合，大部分经破裂口缓慢溢出达硬膜外腔。大量气体在硬膜外腔积聚可能对硬膜有压迫作用，出现马尾神经受压症状，因此溢入椎管硬膜外腔的应少于30 ml。腰椎间盘突出者采用5 ml注射器抽取浓度为60 ug／ml的臭氧首先在椎间盘髓核腔内注射，如果是包容性突出在纤维环没有破裂的情况下，注入臭氧后数分钟有时可以抽出，此时已经是浓度非常低的臭氧或氧气，可以反复注射和抽吸达到“灌洗”以便使髓核组织充分氧化。非包容性突出在盘内注射后以臭氧盘内分布满意，然后按照测量针尖至突出物中央的距离，缓慢将针退到突出物中央。包容性椎间盘突出因纤维环退变、裂隙形成，髓核组织沿纤维环裂隙到达外层纤维环引起局部间盘轮廓突出，由于纤维环没未完全破裂，注入的臭氧易于滞留在盘内对髓核组织进行充分的氧化。臭氧消融治疗的要点为：（1）患侧穿刺，针尖最好接近突出部。（2）注射高浓度臭氧（一般浓度不低于60 ug／ml)。（3）臭氧弥散到外层纤维环突出部。（4）注射技术要求少量分次注射，不可一次加压注射大量臭氧以免造成人为的纤维环破裂。掌握以上4个要点，可获得良好的疗效。影响椎间盘突出臭氧消融术疗效的因素甚多：椎间盘突出的类型、突出物性状(密度及钙化)、神经根炎症、骨性椎管大小、小关节退变程度、黄韧带肥厚及滑脱等，有些因素可以通过臭氧消除，而有些因素臭氧则不能消除［3、4］。臭氧消融术与椎间盘突出的其它治疗方法(包括外科手术)相似，不是一种“万能的方法”，不可能使全部患者达到症状完全消除（显效)；除大部分包容性椎间盘突出可以获得显效外，绝大部非包容性突出患者治疗后症状达到症状大部分消失(有效)；在临床实践中应用臭氧治疗椎间盘突出应掌握的原则为“尽可能以最小的创伤，获取最大的疗效”。臭氧消融术中应遵循的原则是“精确穿刺、安全高浓度消融”。

    臭氧禁止吸入肺内，臭氧可损伤上呼吸道纤毛、肺泡和细支气管等，且损伤程度与剂量呈正相关，少量吸入可出现咳嗽、胸部疼痛不适和哮喘，另外，臭氧可激活体内新陈代谢的作用，甲亢患者是禁止使用的，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症即蚕豆病也被禁止使用，因为患者红细胞缺乏抗氧化保护系统，与臭氧接触后会招致大量破坏。

    随着臭氧消融术治疗椎间盘突出症的推广应用和临床验证，更多的臭氧治疗技术方法将产生，与其它治疗领域的联合应用也将得到更好的，使治疗方法做到真正意义上的绿色、安全、。

【】
  ［1］赵辉，倪才方，唐天驷?经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症的进展［J］?脊柱脊髓杂志，2006，16：545-547?

［2］Muto M，Audreula C，Leonardi M?Treatment of herniated lumbar disc by intradiscal and intraforaminal oxygen-ozone(O2-O3)injection［J］?J Neuroradiol，2004,31：183-189?

［3］俞未坚，何晓峰，何仕诚，等?臭氧治疗椎间盘突出症：盘内臭氧分布与疗效［J］?临床放射学杂志，2003，22：869-871?

［4］何晓峰，俞未坚，腾皋军，等?经皮穿刺O2-O3混合气体注射术治疗腰椎间盘突出症［J］?中华放射学杂志，2003；37：828-829?