国人膝关节拉花式松解术中腓总神经的安全性分析

             作者：陈继营，王岩，田月，王欣，贾艳辉

【摘要】  ［目的］通过核磁图像测量，评价国人膝关节外翻畸形拉花式松解手术中腓总神经的安全性。［方法］选取连续100例患者(男40例，女60例)，在膝关节间隙和胫骨平台以远0.8～1.0 cm平面(胫骨截骨的平面)分别测量腓总神经与关节囊内表面和胫骨上端后外侧角骨皮质的距离。进行统计、比较和分析。［结果］在膝关节间隙水平腓总神经距离关节囊内表面1.50 cm±0.26 cm(0.85～2.23 cm)；在关节面下8～10 cm的胫骨截骨水平，神经距离胫骨上端后外侧角1.40 cm±0.27 cm (0.80～2.32 cm)。相同平面的距离略小于西方人的数据，此安全距离与同平面膝关节处前后外径成正相关。［结论］膝关节外翻畸形拉花式松解手术操作简便可靠，只要切开时刀尖深入不超过0.5 cm则一般不会直接损伤腓总神经，如深入超过0.8 cm则有可能造成损伤。与西方人相比，国人松解时切入宜稍浅;膝关节处外径偏细的患者切入宜稍浅。

【关键词】  膝关节置换； 膝关节外翻畸形； 拉花式松解； 腓总神经损伤

    Abstract：［Objective］To evaluate the risk of peroneal nerve injury in the "Pie Crust" technique forvalgus release in TKA in Chinese by MRI measurement.［Method］Axial MR images of 100 knees of the Chinese people were measured at the joint space level and a level of 8 to 10cm below the joint line for the proximity of peroneal nerve to the inner surface of joint capsule or the posterolateral corner of proximal tibia.［Result］The distance between the peroneal nerve to the inner surface of capsule at the joint space level was 1.40 cm±0.27 cm(0.80～2.32)cm, and the distance between the peroneal nerve to posterolateral comer of proximal tibia was 1.5 cm±0.26 cm (0.85～2.23)cm, a little bit smaller than the measurements in westem people.The smaller the AP?diameter of the leg at the measured levels, the shorter the distances were found.［Conclusion］The peroneal nerve is interposed by the joint capsule,the ligaments and especially the lateral,head of gastrocnemius.It is rather safe if the scalpel is not introduced more deeply than 0.5 centimeter.No much difference in the risk of peroneal nerve injury with this technique in the Chinese people and the Westerners, although the distance measured at the lower level is significantly smaller.

    Key words：total knee arthroplasty;  surgical technique;  complications;  peroneal nerve injury

     膝关节置换手术中软组织平衡至关重要。软组织平衡包括了屈伸间隙的平衡和内外侧软组织框的平衡［1］。紧张挛缩一侧的松解是软组织平衡的主要方法。膝关节外翻畸形时外侧软组织松解方法有股骨侧松解、腓骨近端松解、股骨外髁滑移截骨、外侧软组织拉花式松解等［2］。Insall等提倡的拉花式松解方法［３，4］是一种简便可靠的方法，操作时在外侧和后外侧紧张的关节囊、弓状韧带、外侧副韧带、髂胫束多处作横向短切口，施加张力时，将组织拉成网状，达到延长的目的。手术中如刀尖插入过深，有可能直接损伤腓总神经［5］，因此了解腓总神经的安全距离非常重要。Mihalko、Krackow［5］报告6例尸体解剖的研究结果，发现神经距离后外侧角的距离为6～12 mm。Henry D Clarke等人［6］通过核磁共振影像，测量了腓总神经在胫骨截骨水平距骨皮质的距离为0.91～2.18 cm，平均1.49 cm。但其测量仅限于截骨水平，不能评价整个松解区腓总神经的安全性，且数据来源于西方人，而亚洲人膝关节解剖与欧美人有所差异，欧美人的解剖数据并不能直接引用［7］。本研究拟借助于关节间隙水平和胫骨截骨水平核磁共振横断面影像，对松解区上下两个平面腓总神经距离关节囊内面和胫骨后外侧角皮质的距离进行测量，进一步评价这一手术操作在亚洲人群的安全性。

    1  材料与方法

    选择连续100例因膝关节症状行MRI检查的患者，其中男60例，女40例，年龄18～75，平均44.6岁；所有患者均为汉族，选择其膝关节横断面扫描图像，在关节间隙水平，测量神经距关节囊内面的最近距离；在胫骨截骨水平(关节线下8～10 mm)测量腓总神经与胫骨后外侧角皮质骨表面的最短距离，同时测量该平面胫骨平台(内侧)前后径和左右径（图1、2)。统计分析采用CHISS软件，分析在2个测量平面，安全距离与软组织前后径及胫骨截骨水平骨骼前后径和横径之间的关系，比较性别、种族间的差异。

    图1  胫骨截骨平面的测量。箭头所指为腓总神经，测量数据包括神经距胫骨平台后外侧角的距离，胫骨平台的前后径及横径，还有此水平软组织总前后径  图2  关节间隙平面横断面解剖。箭头所指为腓总神经，由于此平面接近半月板区，不测量平台前后径和横径

    2  结  果

    在关节线和截骨水平腓总神经在横截面上均呈卵圆形，位于腓肠肌外侧头的后外侧表面，股二头肌腱的内侧，深筋膜深面。神经与关节之间间隔有关节囊、韧带和腓肠肌外侧头的外侧部分(图1、2)。在关节平面和胫骨截骨平面各参数的测量结果见表1：表1  在关节平面和胫骨截骨平面各参数的测量结果在关节间隙水平，神经距关节囊内面的距离为0.85～2.23 cm，平均1.50 cm；在胫骨截骨平面，神经距离胫骨后外侧角的距离为0.80～2.32 cm，平均1.40 cm。与Henry D Clarke测量结果(0.91～2.18，平均1.49)比较，国人腓总神经距离胫骨后外侧角距离较短，两组数据有显著性差异，P=0.0023。两个测量平面比较，在关节间隙较胫骨截骨水平腓总神经距离平均约大1 mm，差异有显著性，P=0.0002。

    不同性别比较，在关节间隙水平，神经距离在男（1.57±0.29）cm；女（1.45±0.23）cm,差异有统计学意义，但排除小腿前后径的影响后差异无显著意义。在胫骨截骨水平，男性神经距离(1.43±0.28)cm，女为(1.38±0.27)cm，差异无统计学义。

    在关节间隙水平和胫骨截骨水平，神经距离与该水平软组织前后径成线性相关(图3、4)，P值分别为0和0.0001；与胫骨平台的前后及横径无线性相关。

    3  讨  论

    3.1  本文首次利用100例国人膝关节MRI横断面扫描图像，在关节间隙和胫骨截骨水平两个平面测量了腓总神经据关节囊内表面或胫骨后外侧角的距离，两处测量值分别为（1.50±0.26）cm和(1.40±0.27)cm，最小值分别为0.85cm、0.8cm。因此在术中松解时，刀尖深入0.5 cm以内操作是安全的。但考虑到切割时软组织厚度可能有压缩，因此操作时不宜深入超过0.5 cm。在刀片上0.5 cm深度处粘贴一薄膜作为标记，可能有助于切割深度的判断。

    3.2  与西方人资料相比，在胫骨截骨水平，国人腓总神经距离胫骨后外侧角的平均距离和最小距离均略小，分别小0.9 mm、1.1 mm，差异有显著性。这可能与西方人膝关节外径较大有关。

    4  结  论

    腓总神经距离膝关节后外侧关节囊内面或胫骨后外侧角0.8 cm以上，外侧松解时如刀尖不深入超过0.5 cm，操作应是安全的。与西方人数据相比，国人此距离略小，差异有显著性。膝关节处腿外径越小，安全距离越小，操作时应予注意。

【】
  ［1］ 赵建宁，周利武，陆维举，等.人工关节置换术的适应证选择及疗效分析［J］.矫形外科杂志,2002，2：140-142.

［2］ 李佩佳，宁志杰，赵汉平，等.全膝关节置换膝关节畸形［J］.中国矫形外科杂志,2003，19：1333-1335.

［3］ Insall JN，Easley ME.Surgical techniques and instrumentation in total knee arthroplasty,Surgery of the knee［M］．Churchill Livingstone，Philadelphia，2001，1553．

［4］ Miyasaka KC，Ranawatt CS，Mullaji A．10?to 20?year follow?up of total knee arthroplasty for valgus deformities［J］．Clin Orthop,1997,345：29-37.

［5］ Mihalko WM，Krackow KA．Anatomic and biomechanical aspects of pie crusing posterolateral structures for valgus deformity correction in total knee arthroplasty：a cadaveric study［J］．J Arthroplasty,2000，15：347.

［6］ Clarke HD，Schwartz JB．Math KR，et al．Anatomic risk of peroneal nerve injury with the “piecrust”technique for valgus release in total knee arthroplasty［J］．J Arthroplasty,2004，19：40-44.

［7］ 吴 蔚，许建中，郭漳生．成人正常股骨解剖测量及其在膝关节置换的临床意义［J］.中国矫形外科杂志，2006，3：200-202.