自锁型带锁髓内钉在胫骨骨折中的应用
作者：黄勇 程尊友 林砚铭 邓友章 樊效鸿
【关键词】 胫骨骨折
摘要：［目的］自锁型带锁髓内钉胫骨干骨折的效果。方法：采用自锁型带锁髓内钉治疗胫骨干骨折15例，单纯胫骨骨折9例，合并腓骨骨折6例，新鲜骨折13例，陈旧性骨折2例。［结果］术后15例患者均获随访，愈合时间3～7个月，骨折愈合良好。［结论］自锁型带锁髓内钉治疗胫骨干骨折固定效果好，同时具有操作简便、设备成本低、手术切口少等优点。
关键词：自锁型带锁髓内钉；胫骨骨折
近10～20年带锁髓钉的应用，使创伤骨科取得了很大的进步，由于其在长骨干骨折中的成功应用，已成为股骨干和胫骨干骨折的标准内固定方法。带锁髓内钉的优势十分明显，但其也存在手术时间较长、手术切口多、锁钉锁定困难、以及在手术过程中X射线的损害等诸多不足之处。为克服带锁髓内钉的缺点，国内许多医疗机构试制了自锁型带锁髓内钉的内固定器材，主要包括分叉式、扩张式、旋入式及旋转臂式，均取得了较好的效果，与传统带锁髓内钉固定方法在治疗效果方面无明显的差异［1、2、3、4］。自2001～2004年，本院采用四川省复瑞医疗科技有限公司提供的自锁型带锁髓内钉，治疗胫骨骨折15例，取得了较好的效果。
1 本型自锁型带锁髓内钉（ZSD）结构特点
在传统带锁髓内钉基础上，经髓内钉中央空心腔内插入旋转臂自锁锁钉，利用千斤顶原理，自锁锁钉旋转臂受顶推器旋转顶推，锁钉撑片经髓内钉管壁纵形槽口由内向外滑出并旋转张开，刺入骨质，达到绞锁效果。
2 临床资料
2.1 一般资料
本组患者共15例，男12例，女3例。其中左胫骨骨折8例，右胫骨骨折7例。单纯胫骨骨折9例，合并腓骨骨折6例。新鲜骨折13例，其中2例为开放性粉碎骨折，陈旧性骨折2例，其中1例为外固定支架固定后骨折不愈合。12例为车祸伤，2例为摔伤，砸伤1例。新鲜骨折最早在伤后当天，最迟伤后3天即采取手术治疗。手术时间35～70min，平均50min，术中失血约100～200ml。
2.2 手术方法
硬膜外麻醉，仰卧位。手术切口、入路、入针点、扩髓等均同于传统带锁髓钉。用专用把持器固定主钉后，将远端双撑片完全收拢于主钉中。在插入主钉时，必须保证定位加压套筒抵触在胫骨斜坡骨质上为止，这样才能确保主钉尾端不顶触髌韧带。连接好顶锁器手柄、近端顶锁杆和顶锁调节杆，将把持器上的滑动螺母移至1号位置，经把持器内腔直接顶推第1锁钉至旋入阻力很大或旋入到顶锁器手柄杆上1号标记线与把持器末端平齐。助手一定要用手触摸按压在该锁钉撑片尖可能刺出的部位上，以检查确认刺出程度，当扪及到刺出的锁钉撑片尖时即停止顶推，以保证该锁钉撑片张开刺出程度。根据需要，对骨折断端进行加压。安放槽口显示块，连接自锁锁钉，插入第2枚锁钉，确认第2枚锁钉插入到位后，顶推第2枚锁钉，再依次完成3、4枚锁钉的置入顶推，并旋入尾螺帽。检查骨折端无异常活动，固定牢靠，膝、踝关节活动良好后，即缝合切口。陈旧骨折不愈合的在内固定完成后加植骨，开放性骨折在8h内急诊清创后扩髓内固定。常规应用抗菌素5～7h。术后即可进行伤肢的主动或被动活动锻炼，防止术肢的关节僵硬强直、肌肉萎缩和静脉血栓形成，并有助于术肢肿胀的消退。在术后2周，下地进行不负重的功能锻炼，术后6周，扶拐进行部份负重的功能锻炼。完全负重应在术后12周及X线检查显示骨折已完全愈合后进行。在术后1～1.5年，X线检查显示有足量的骨痂形成，可以拔除内固定器。在硬膜外麻醉下，沿原切口进入，逆置入顺序依次取出尾螺帽、近端锁钉、收紧远端双撑片后拔出主钉。
2.3 结果
本组15例均获随访。临床愈合时间3～7个月,平均4.1个月。无1例发生感染、骨折不愈合、金属内固定物疲劳断裂再骨折发生,未发生膝、踝关节继发性病变。按Johner-Wruh功能评定标准［5］，优13例，良1例，中1例，优良率86.7%。
3 讨论
3.1 自锁型带锁髓内钉（ZSD）的生物力学特点
本自锁型带锁髓内钉在抗扭转、抗弯曲能力与传统带锁髓内钉相同或相近［６］。惟远端双撑片为一纵行狭长矩形，周围有明显的应力集中，负载集中于此。同时此矩形的长度为骨皮质的厚度，应力极大，在负荷增加到超过了骨皮质的抗压强度时锁钉就沿轴线方向切割骨皮质,产生短缩移位。这样在骨折断端处形成持续加压，其本质为微动固定，符合生物内固定的观点，有利于骨折的愈合。但其对骨皮质的切割作用目前不能得到有效的控制，对于轴向不稳定的胫骨骨折不宜进行早期的负重功能锻炼。
3.2 自锁型带锁髓内钉（ZSD）的优点
据研究表明，传统带锁髓内钉远端锁钉锁定困难，失败率高达29.1%。在术中操作时，医患双方因为C臂X线机的应用而受到较多的射线损害，同时设备的成本高，不利于基层开展。本自锁型带锁髓内钉手术无锁钉切口，创伤小，无需瞄准器，操作简便。并可以通过旋转加压器对骨折断端进行加压。这个加压力平均分配到断端各方向，不易形成成角畸形、不会造成锁钉断裂。但应注意避免过度加压，以免远端双撑片对骨皮质形成过度切割和主钉尾端外露过多影响膝关节活动。由于无需远端锁钉切口，对于小腿下端皮肤有张力性水泡形成的也可使用，降低了感染的可能性。
3.3 体会
本型髓钉轴向抗压缩能力较差，对于一部分粉碎骨折或已有较多断端骨缺损的患者，在术后不宜早期负重。如果能控制远端双撑片对骨皮质的切割作用，可以大大的扩大本型自锁髓钉的适用范围。在1例本型锁钉取出术中，远端锁片收紧困难，考虑其锁钉是利用千斤顶原理撑出，锁钉如没有顶锁杆的顶推，不会自行撑开，故近端锁钉取后，将主钉按“进二退三”的方法，来回打拔主钉，利用骨皮质对远端锁钉的挤压力，逐渐将锁钉收入主钉内，进而拔出主钉，不会对远端骨质造成较大的损伤。按厂家的要求，本器材适用于成人胫骨平台下6cm至踝关节面上5cm的胫骨干所发生的各种类型的开放或闭合性骨折、病理性骨折、骨不愈合、骨畸形愈合、骨延长或骨短缩的手术内固定。但是在临床上，我们对距踝关节面3cm的胫骨干骨折也采用了本型髓钉固定，固定后无短缩、旋转畸形，伤肢功能恢复良好。
本型自锁型带锁髓内钉的适应症与固定效果与传统带锁髓内钉基本相当。但其操作简便，对设备要求低，操作时间短，手术切口少，有利于减少患者的损伤以及在基层医院推广。
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