踝关节病的人工踝关节置换

               作者：毛宾尧，胡裕桐，应忠追，司全明

【关键词】  人工踝关节

　　摘要：［目的］探讨人工踝关节置换踝关节病的疗效。［方法］对1999~2004年1月的18例患者包括骨性踝关节炎6例，创伤性踝关节炎9例，局限性距骨缺血坏死2例，踝关节融合后1例，均采用Link STAR假体3构件套进行人工踝关节置换。18例中，男13例，女5例;平均年龄477岁(38~67）。［结果］随访平均3 a 9个月(1~5 a）。按Kofoed评价系统观察疗效，优(85~100）16例，良(75~84）2例，无可(70~74）和差(＜70）。患足背屈平均8°(范围6°~12°），跖屈12°(范围8°~16°），背屈和跖屈平均16°(11°~23°）。并发症有切口皮缘坏死2例，无足内、外翻和影像学松动。［结论］人工踝关节置换是治疗和替代踝关节多种疾患疼痛和需要融合的良好方法。

　　关键词：踝关节；人工踝关节；置换；外科

　　Treatment of ankle disorders with total ankle replacement∥

　　Abstract：［Objective］To study the result of treatment for ankle disorders with total ankle replacement［Method］From Jan1999 to Jan2004,eighteen cases included ankle osteoarthritis in six cases,traumatic arthritis in nine,local necrosis of the talus in two,and post of ankle arthrodesis in oneThey were treated with total ankle replacement which be made in WeLink STAR prostheseAmong the eighteen cases,thirteen male,and five femaleThe patients mean age was 477(range 38~67）［Result］The term of followup was three years and nine months(ranged 1~5 years）The ankle functions were evaluated with Kofoeds system,excellent(85~100）in 16 cases,good (75~84）in 2,no fair (70~74）and poor (＜70）The foot dorsiflexion averaged 8° (ranged 6°~12°）and plantoflexion 12° (range 8°~16°）Movement range of the foot dorsiflexion and plantoflexion were 16° (averaged 11°~23°）The implication was the skin necrosis of incise bordgerNo ersion,eversion and radiographic loosen［Conclusion］Total ankle replacement is a good method for the ankle disorders and instead to the intraditional ankle arthrodesis

　　Key words：Ankle joint;Total ankle prosthesis;Replacement;Surgery

　　治疗严重的踝关节病，长期沿习采用踝关节融合术。能否采取人工活动关节治疗疼痛踝关节病，是继髋膝关节人工关节置换治疗取得优良成绩后，一直探索不辍的课题。历经近40 a的研究和改进，WeLink STAR假体设计和非骨水泥固定，使人工踝关节的临床应用具有良好前景。在1999～2004年1月采用STAR型人工踝关节置换治疗骨性踝关节炎、创伤性踝关节炎、局限性距骨缺血坏死和因踝关节痛而行踝关节融合后1例等踝关节病18例，经1~5 a随访(平均3 a 9个月），近期效果良好。

　　1临床资料

　　本组18例中，男13例，女5例；年龄38~67岁，平均477岁。其中骨性踝关节炎6例，创伤性踝关节炎9例，距骨局限性缺血坏死2例，踝关节融合术后1例。所有患者踝关节疼痛跛行，NSaiDs类药物难以缓解17例，踝关节融合术后跗间关节痛和踝部僵硬强直跛行步态不满意而施术1例。其中14例有踝部骨折史，9例多年前经三踝或内外踝骨折切开内固定，7例已取出内固定，2例于本次术中取出内固定，并重新更换和调整后，使胫腓骨远侧关节螺钉融合固定。2例距骨体顶部关节面有局限缺血坏死和踝关节炎2~3 a，缺血坏死未见进一步。

　　本组采用WeLink STAR踝关节假体3构件套，踝关节胫骨侧为钴铬钼平板，骨接面为微孔+HA喷涂，中段有2枚矢状位竹节状圆柱体嵌插胫骨下端，距骨侧覆舟状内面微孔+HA喷涂，背侧表面高度光滑，中间有10 mm×3 mm嵴状隆起，与2件金属假体间的高分子聚乙烯“半月板”相扣合，避免脱出和过度活动度。

　　11术前准备

　　(1）术前踝关节正侧位片和MRI片，审视踝关节病变的范围、不稳定重点、坏死范围和进展性；有5例兼行踝关节CT片，以便与健侧踝进行对照，决定内、外踝是否需要重新建立稳定机制。(2）测量两下肢长度，确定患肢长度差异。若无髋膝关节畸形，采用双胫腓骨全长X线片对照测量法。(3）血生化、血沉、肝功能、凝血功能等常规化验，心肺功能无严重障碍。(4）术前和术晨温水浴踝足和皮肤消毒包扎。

　　12手术方法

　　在硬膜外阻滞下15例，全麻3例。大腿上止血带。取踝关节前方正中切口，自踝关节切开向上沿胫骨前嵴、向下对准第1、2趾间4～5 cm远端偏足内侧长12～14 cm。于母长伸肌、胫前肌与趾长伸肌腱之间分离进入踝关节囊，检查踝关节病变及范围，向上沿胫骨前嵴分离骨膜10 cm，显露内、外踝关节面和胫、距骨关节面，保护距骨头部进入骨内营养支。于胫骨前嵴6 cm处安置与胫骨纵轴平行的导针，平齐胫骨下端套上胫骨下关节面切骨导引器，经胫骨前下缘向上约厚5 mm由胫骨截骨导引器窗垂直胫骨轴线切除胫骨关节面，保护胫骨后方血管神经，和内外踝关节软骨面不受损害，亦须防止切骨时误将内、外踝切下或骨折。若原有外踝内踝骨折畸形愈合或踝关节不稳定、半脱位，宜先行整复内外踝骨折，采用螺钉或钢板固定，同时融合远侧胫腓关节，加用1枚松质骨螺钉并植骨骨间缝。距骨体部显露后，依胫骨切骨导引器下加附距骨切骨导板，切除距骨顶部约6 mm厚软骨和软骨下骨层，用距骨侧假体模板测试和试置后，依导引器切除距骨两侧骨面约2～3 mm厚，于导板前沿切除3 mm高，长20～23 mm的狭长骨阶。试将距骨假体测试件安置，检查大小与稳定性。若距骨局限坏死多在关节面下，宜尽可能在适当多保留距骨的同时，多切除坏死骨层，但厚度不宜超过10～12 mm。检查各切骨面对合确系稳定时，安装假体：先将胫骨侧假体作侧孔导板在胫骨远端切骨面上，依矢状位正中平行作向下开侧口的骨孔，其孔长适与假体矢位柱状体长度相一致。若长度依然足够，胫骨后壁不必切透，安上假体。将距骨侧假体依导板中孔，钻扩深10 mm的距骨孔，插按假体，略事锤击，使之深陷骨孔内稳定，插入依“半月板”测高器选择厚度适当的内衬，并对合胫距骨，胫骨板与距骨假体适对合良好，排除距骨假体过于前移的不稳定倾向。整个切骨和安装必须对准踝关节与足间的前矢状线，不然患足术后会发生内翻或外翻。试按聚乙烯两侧假体间的“半月板”，在被动活动踝关节无紧束、无明显阻力感为宜。缝合踝前支持带和浅深筋膜。松止血带，明显出血点仔细电凝止血。毋需引流，术后厚棉垫弹力绷带包扎，置抬高位。术后第2 d扶杖患足不负重步行，第4周扶辅行器部分负重，第12～14周弃辅行器。

　　2结果

　　本组18例全部获得1～5 a随访，平均3 a 9个月。疗效按Kofoed评价系统，其中疼痛(50分）、功能(30分）、行走辅助器和活动度(20分），本组优(85～100）16例，良(75～84）2例，无可(70～74）和差(＜70）病例。所有病例，仍在继续密切观察中。术后踝关节背伸平均8°(范围6°～12°），跖屈12°(范围8°～16°）、背伸和跖屈平均16°(11°～23°）。无明显内翻。

　　并发症：切口皮肤狭带状皮肤坏死2例，均治愈。到随访期止，尚无影像学松动和临床松动，无踝关节不稳、步行疼痛者。平均住院16 d(16～21 d）。切口皮肤坏死第2次入院，清创缝合治愈，无输血。

　　3讨论

　　20世纪80年代，人工髋膝关节置换获得普遍认同的15 a间，人工踝关节则由于较高的松动率而陷入泥潭，几经改进设计，摒弃早期限制性或半限制性2构件设计，发展到非限制性和非骨水泥固定的3构件设计，制定了人工踝关节的评价系统，从而进一步完善了人工踝关节的诸多环节，为开展这项技术奠定了基础。

　　31踝关节融合金标准受到挑战

　　踝关节融合后，距下关节的运动幅度从3°～8°扩大到7°～16°，兼有后足内翻由2°扩大到7°，外翻由0°～1°扩大到3°～5°〔1〕，其它跗间关节也有扩大，这种代偿性运动幅度，使这些关节加速退变。Hiatermann等〔1〕(1989）对6具冻存尸体足踝关节用微型外固定架固定后，观察距下、距舟等关节的代偿，发现足背伸时胫骨旋转增加2倍，跖屈时增加4倍。Easley(2002）〔2〕比较人工踝关节置换与踝关节融合时，踝关节融合的诸多并发症如骨不愈合、假关节、韧带病、腓骨撞击、步速减慢、步态僵硬和切创破溃等，警示宜探讨人工踝关节置换，在可能情况下放弃踝关节融合〔3〕。

　　Richard Smith(1963）〔1〕最早提出人工踝关节置换来重建踝关节功能，借助球-窝踝假体置换。Demottoz等(1979）〔4〕研究了初期踝假体在设计上所存在的问题，并指出踝关节生物力学研究成果与不适当假体之间存在的问题与解决办法〔1、2〕。之后的20余年，这类研究始终不曾间断。随着假体设计的改进，踝关节置换的疗效也逐渐提高，并受到医学界的重视。

　　32初期单轴假体或球-窝型的非限制假体〔1、5〕，前者由于限制了踝关节功能而较早出现松动，后者则由于活动度过大而显得不稳定，也导致早期松动〔6〕。Oregon假体(1976）由于过大的剪切力亦遭到同样命运。Lwnwsg、Mayo、伦敦帝国医学院的ICLH假体和TPR假体，也由于缺乏理解正常踝关节的生物力学原理而放弃〔1〕。Tillmann等研究同样的TPR假体，观察采用生物固定和骨水泥固定后，随访8 a以上，发现生物固定比非生物固定的松动率低许多〔9〕。于是先后放弃的有Waugh、Buchlolz、Smith、St Elmo Newton、Liverpool、TNK和BP等假体，对WeLink STAR假体设计、生物固定及其随访11 a的疗效，作出较高评价。STAR假体源自斯堪的纳维亚半岛北欧诸国专家几多改进，由德国WeLink公司生产的3构件假体，胫距骨接触面为微孔+HA表面处理，能诱导骨小梁长入，能经得起比传统的骨水泥固定方式大5倍以上的冲压，完成日常步行及慢跑〔1、8〕。

　　陈旧踝部骨折踝关节不稳的人工踝关节置换问题内、外踝骨折整复不良或未整复的踝关节，常显示踝关节不稳、骨关节炎。按传统踝关节融合，作者对2例内、外踝畸形愈合和外踝畸形愈合、踝关节半脱位，都进行了重新切开、骨折整复加用螺钉固定后，再施行常规人工踝关节置换，随访4 a余，恢复正常工作，疗效满意。1例胫骨远端倾斜和踝穴外侧过于狭窄，最小胫骨假体也难以满足假体面积之需。作者采用腓胫骨远侧关节融合螺钉固定后，于踝穴的外侧角植骨打实，扩大了胫骨切面使胫骨假体稳定按置。这种状况现有甚少涉及，少数文献认为应放弃置换〔1、5〕。

　　33关于适应证，探讨已经多年，迄今仍有分歧。文献普遍认为类风湿性关节炎、骨性踝关节炎是最佳适应证，而踝关节不稳只能是相对适应证〔1、8〕，有的认为是禁忌证。而距骨缺血坏死、踝穴严重畸形骨缺损、感染、骨质疏松症、足部肌力不对称和踝关节不稳等患者，都属于禁忌范围〔9〕。特别是有足内翻或足外翻畸形的患者，由于一侧肌力过强且有挛缩，若进行肌力均衡，也难以调整到合适的程度〔9〕，即使施行人工踝关节置换，也难免一侧扭力和剪力过大使假体松动而失败。但有提出与肌力平衡术同时施行，必要时术后数月内再事二期肌力调整〔3、8〕。不过松动率会相对增高。

　　人工踝关节仍有一些问题亟待深入探讨，相信不远的将来还会更臻完善，疗效更稳定。

　　文献：

　　〔1〕Kofoed H.Current status of ankle arthroplasty［M］.Berlin,Heideberg,SpringerVerlag,1998,1278.

　　〔2〕Easley ME,Verullo CJ,Vrban WC,et al.Total ankle arthroplasty［J］.J Am Acad Orthop Surg,2002,10(3）:157167.

　　〔3〕Sodha S,Wei SY,Okereke E.Evolution of total ankle arthroplasty［J］.The University of Pennsylvania Orthopedic Journal,2000,13:1821.

　　〔4〕Demottoz JD,Mazur JM,Thomas WH,et al.Clinical study of total ankle replacement with gait analysis［J］.J Bone Joint surg(Am）,1979,61:689690.

　　〔5〕Lundberg A.The kine matics of the ankle and foot.In vivo roentgen stereophotogrammetry［J］.Acta Orthop Scand,1989,233236.

　　〔6〕BoltonMaggs BG,Sudlow RA,Freeman MAR.Total ankle arthroplasty.A longterm revew of the London hospital experience［J］.J Bone Joint Surg(Br）,1985,67:785790.

　　〔7〕Tillmann K.The rheumatoid foot.Diagnosis pathogenesis and treatment［J］.Theme Stutgart,1997,2835.

　　〔8〕Kofoed H.Cylindrical cemented ankle arthroplasty［J］.Foot Ankle Int,1996,16:474479.

　　〔9〕Rudigier J,Grundei H,Menzinger F.Prosthetic replacement of the ankle in posttraumatic arthrosis［J］.Europ J of Trauma,2001,(2）:6674.