扭转钢板分步延期内固定治疗胫骨下端开放性骨折
作者：何洪波,李康华,李人杰,雷光华,朱勇,廖前德
【关键词】 胫骨远端
摘 要：［目的］探讨钢板内固定胫骨下端开放性骨折的可行性及疗效。［方法］采用分步延期内固定方法：对15例胫骨下端开放性骨折患者先行清创、外固定架临时固定，待软组织情况稳定后采用Link MAY解剖形胫骨远端腓侧钢板内固定治疗。8例直接缝合，7例行局部皮瓣转移闭合创面。［结果］术后平均随访1 a，12例获Ⅰ期愈合，平均愈合时间为55(4～15)个月，3例行2次手术单纯植骨后愈合；无1例出现畸形愈合；术后浅表感染1例，经加强抗生素及换药处理后恢复，深部感染并皮瓣坏死1例，经控制感染后行交腿皮瓣闭合创面。［结论］采用胫骨远端腓侧扭转钢板结合分步延期内固定治疗胫骨远端开放性骨折可获得满意的骨折愈合率及较低的感染率。
关键词：胫骨远端； 开放性骨折； 分步延期内固定； 扭转钢板
胫骨远端开放性骨折由于骨折远端固定范围有限，交锁髓内钉及外固定架固定对于此类骨折均存在明显的局限性。又因下胫腓韧带的阻挡，传统的普通钢板只能置于软组织薄弱且易形成开放性伤口的内侧方能固定骨折远端，这势必增加钢板外露风险。所以目前对于此类骨折治疗方案的选择仍未形成统一模式。作者自2002年5月～2005年3月对15例胫骨下端开放性骨折患者采用胫骨远端腓侧扭转钢板结合分步延期内固定方法治疗，获得满意疗效。
1 资料与方法
11 一般资料
15例中男11例，女4例，年龄19～55岁，平均34岁。受伤部位均位于小腿下1／3以下，其中累及踝关节面者4例。按Gastilo分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型4例、Ⅲa型7例、Ⅲb型2例。开放伤口位于内侧者12例，位于前侧者3例。合并腓骨骨折者11例。
12 手术方法
对开放性伤口进行严格清创，对11例认为清创彻底者行Ⅰ期缝合；对4例污染较重或清创时限过长，认为难以彻底清创者先行灌洗，换药、抗感染等治疗，清创的同时予以临时外固定架固定以维持长度及力线。至创面稳定(14 d左右)后行Ⅱ期Link MAY解剖形胫骨远端腓侧扭转钢板内固定，如合并腓骨骨折者则首先采用张力带或钢板固定腓骨。胫骨内固定均采用胫骨外侧切口，切口下端向内弧形跨过胫骨远端前方，向下直至踝关节面以远水平。显露时对胫骨外侧及远端前方未受损骨膜尽量不做剥离，同时注意保护切口下端前方的足背血管及胫前肌腱等。将骨折复位，取适当长度胫骨下端腓侧扭转钢板于前外侧固定骨折。皮瓣无缺损且张力不高者予以直接缝合；皮瓣张力较高者行局部皮瓣转移闭合骨折区创面。
13 术后处理
伤口常规放置负压引流48～72 h，予以脱水消肿、高压氧、抗感染等治疗。4例骨折累及远端关节面者给予石膏托外固定3周，11例未累及关节面者无需石膏外固定并早期踝关节功能锻炼；6周内避免负重，3个月内禁止完全负重。
14 疗效评定
5个月后仍未形成骨痂者视为延迟愈合；内外翻超过5°、前后成角>10°或短缩超过15 cm者视为畸形愈合。
2 结 果
术后随访6～20个月，平均1 a。12例获Ⅰ期愈合，平均愈合时间为55(4～15)个月；3例延迟愈合，术后6个月行2次手术单纯植骨6～10个月后愈合；无1例出现畸形愈合。术后感染2例，1例为浅表感染，经加强抗生素及换药处理后恢复，1例为深部感染(分泌物细菌培养阳性)并皮瓣坏死，经反复清创及敏感抗生素治疗，待感染控制后行交腿皮瓣闭合创面。所有患者踝关节功能恢复良好。
3 讨 论
对于胫骨开放性骨折，外固定架因其低感染率一直被认为是最为安全的方法；而非扩髓交锁髓内钉固定被则认为是目前胫骨开放性骨折较理想的内固定方法［1］。但对于胫骨远端开放性骨折治疗上仍存在较大困难。交锁髓内钉由于骨折远端交锁范围有限，很难达到有效固定；外固定架不仅存在患者心理恐惧及钉道感染、复位易丢失等缺点，而且往往需要超踝关节固定，势必严重影响踝关节功能。因为钢板内固定会加重软组织损伤，同时由于下胫腓韧带的阻挡，传统的普通钢板只能置于软组织薄弱且易形成开放性伤口的内侧方能固定骨折远端，所以过去认为胫骨下端开放性骨折不宜采用钢板固定。但近来也有研究认为受伤时的污染程度、软组织损伤的严重程度和伤口清创覆盖的时间才是术后感染骨外露的决定性因素，而非固定方法的选择；并认为虽然在减少软组织并发症方面外固定支架有一定优势，但由于其固定的可靠性有限等原因，其远期疗效上甚至劣于切开复位内固定［2,3］。
本院采用Link MAY解剖形胫骨远端腓侧扭转钢板结合分步延期内固定法能较好的解决以上矛盾。严重创伤导致的局部微循环破坏及水肿都会引起组织缺氧，从而使骨周围软组织在急性创伤期抗感染力低下，而其恢复时间需要1～2周［4］。所以急性期先行彻底清创、维持长度与对线，伤后2周左右行Ⅱ期切开复位内固定有利于软组织情况的稳定；加上此型钢板可置于软组织较丰富的胫骨外侧，避开开放创面后再扭转至骨折远端前方，都有利于降低感染及钢板外露风险。另一方面此型钢板是根据胫骨远端的形态经专门塑形加工而成，不但能有效避开胫骨内侧软组织薄弱面，且能与骨面精密贴合，支撑并维持粉碎骨折的正常解剖力线，有效避免成角等畸形；其远端呈叶状膨大并向前旋转，既可增加骨折远端有限范围内横向分布的螺钉孔，同时又能达到多平面的固定，可大大增加骨折固定的牢靠性，术后多无需外固定，为早期功能锻炼提供了保障。BlauthM等［5］的对比研究亦表明与内固定治疗组相比，外固定架组的踝关节功能评分低且恢复慢，骨折畸形愈合等并发症多。
必须指出对于胫骨下端开放性骨折，无论采用何种方法固定，软组织损伤的处理如彻底清创、早期关闭创面等对于减少术后感染等并发症始终是至关重要的。术中要尽量保护骨膜，少做剥离。由于钢板有其固定解剖形态和扭转角度，安放时注意将其远端紧贴于踝关节面上方，否则钢板位置过低将影响踝关节活动，位置过高则必将导致内翻畸形。先行处理腓骨骨折对恢复胫骨骨折特别是严重粉碎骨折的力线以及维持术后稳定也很重要；另外钢板远端由前向后方向的螺钉不宜过长，否则易对后方踝管及跟腱造成损伤或干扰。
：
［1］ 刘付明，周良安，姜志强，等.交锁髓内钉治疗合并大面积皮肤撕脱伤的胫骨骨折［J］矫形外科杂志，2004，12(8)：1157-1160
［2］ Watson JT，Moed BR，Karges DE，et alPilon fracture：treatment protocol based on severity of soft tissue injury［J］Clin Orthop，2000，375：78-80.
［3］ Zavitkovsky P，Malkus Tfracture of tibial plafond：treatment options and outcomes［J］Acta Chir Orthop Traumatol Cech2004,71(4)：228-236.
［4］ 陆军，陈辉，李永刚，等.延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折［J］中华骨科杂志，2004，1：40-43.
［5］ Blauth M，Bastian L，Krettek C，et alSurgical options for the treatment of severe tibial distal fracture：a study of three techniques［J］J Orthop Trauma，2001，15：153-160.
