逆行与顺行输尿管镜术处理输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较
作者：王炜 王谷丰 蒋国华 温洪波 甄旭彦
【摘要】 目的 比较逆行与顺行输尿管镜术处理输尿管上段嵌顿性结石的疗效，并对其安全性与有效性进行评价。方法 采用输尿管镜术共输尿管上段嵌顿性结石246例，其中逆行经尿道入路治疗186例，顺行经皮肾微造瘘入路60例。结果 逆行经尿道入路手术成功173例(93%)，平均手术时间35min，平均住院时间5d，无石率81.2%，22例需ESWL辅助治疗，出现手术并发症9例(4.8%)；顺行经皮肾微造瘘入路手术成功60例(100%)，平均手术时间55min，平均住院时间8d，无石率100%，无手术并发症发生。结论 逆行与顺行输尿管镜术处理输尿管上段嵌顿性结石均有较高的手术成功率与术后无石率；顺行入路的安全性与有效性更好，但手术时间及住院时间更长。
【关键词】 输尿管结石 输尿管镜术 逆行经尿道入路 顺行经皮肾微造瘘
Comparison of the outcomes of retrograde and antegrade access ureterolithotripsy for impacted upper ureteric calculi
ABSTRACT: Objective To compare the outcomes of retrograde and antegrade access ureterolithotripsy for impacted upper ureteric calculi and to assess the safety and efficiency of the two types of minimally invasive technique. Methods A total of 246 patients with impacted upper ureteric calculi were treated with ureterolithotripsy. The procedure was performed via retrograde transurethral access in 186 patients and via antegrade percutaneous nephrostomy tract in 60 patients. Results The success rate of retrograde approach was 93%. Mean operating time was 35 min with mean hospital stay of 5 days. The stone free rate was 81.2% at 1 month follow?up. 22 patients(11.8%) with residual calculi required ESWL combination. Complications were noted in 4.8%. The success rate of antegrade approach was 100%. Mean operating time was 55 min with mean hospital stay of 8 days. The stone free rate was 100% and no complication was noted. Conclusion Retrograde and antegrade access ureterolithotripsy for impacted upper ureteric calculi are safe and effective. Success rate and stone free rate of antegrade approach are higher than those of the retrograde approach.
KEY WORDS: calculi; ureteroscopy; retrograde transurethral access; antegrade percutaneous nephrostomy tract
输尿管上段嵌顿性结石单用体外冲击波碎石(ESWL)治疗的效果较差，由于结石多被息肉包裹，即使结石破碎亦不易排出。2002年10月至2004年5月，我们采用逆行经尿道与顺行经皮肾微造瘘输尿管镜取石术共治疗输尿管上段嵌顿性结石246例，并对两种治疗方法的疗效进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组246例患者，男157例，女89例，年龄19-82岁，平均39岁。反复腰部疼痛或不适176例，肉眼血尿45例，尿路刺激症状50例，健康体检发现19例。所有病例术前做静脉肾盂造影(IVP)及泌尿系B超检查。结石均位于骶髂关节上缘平面以上，梗阻远端输尿管不显影，合并中至重度肾积水。其中左侧117例，右侧114例，双侧15例。15例双侧输尿管上段结石病例中，有11例并发肾功能不全，血Cr升高至185-540μmol/L。
1.2 治疗方法 逆行经尿道入路用8/9.8 F的输尿管硬镜(Richard Wolf公司生产)经尿道入镜，在液压泵灌注下扩张输尿管口，输尿管镜直入法或沿斑马丝插入法进入输尿管腔内至结石处，应用国产APL腔内气压弹道碎石机，将结石击碎至1-2mm小碎片取出，手术结束时放置一根4.8-5 F双“J”管；顺行经皮肾微造瘘入路中患侧逆行插入4-5F输尿管导管，俯卧位，在C臂X线定位下穿刺(肾积水明显者，不须X线定位，可直接穿刺)，穿刺点多选择12肋上经中盏或上盏入路。用18G肾穿刺针穿刺成功后，引入斑马导丝，沿斑马导丝以筋膜扩张器从8F开始，递增扩张至14-16F，留置14F或16F的Peel?away塑料薄鞘，建立经皮肾通道。用8/9.8 F输尿管硬镜经通道先进入肾集合系统，找到肾盂后再进入输尿管上段结石处，在灌注泵的冲洗下，使手术视野清楚，用气压弹道碎石机击碎大的结石，利用灌注泵的脉冲水流，把碎石冲洗出来，较大结石用鳄嘴钳夹出。手术结束时放置双“J”管，常规留置14-16F肾造瘘管。两组病例均术后1个月拔除双“J”管，同时复查有无残石及是否需要辅助治疗。
2 结果
采用逆行经尿道入路治疗186例，男120例，女66例，结石大小为4mm×7mm至10mm×25mm，平均8mm×18mm。手术成功173例(93%)，平均手术时间35min(25-60min)，平均住院时间5d(4-9d)。术后1个月复查无石率81.2%(151/183)，22例复查时仍有较大残石，行ESWL辅助治疗。失败13例，其中输尿管口狭窄5例，输尿管扩张扭曲6例，结石被肉芽组织及炎性息肉包裹填塞管腔2例。出现手术并发症9例 (4.8%)，其中输尿管假道形成3例，输尿管穿孔3例，并发严重感染3例。
采用顺行经皮肾微造瘘入路治疗60例，男37例，女23例，结石大小为5mm×7mm至12mm×30mm，平均9mm×17mm。手术成功60例(100%)，平均手术时间55min(30-90min)，平均住院时间8d(6-12d)。术后1个月复查无石率100%(60/60)。无手术并发症发生。11例并发肾功能不全手术后血Cr均有不同程度下降，最高不超过200μmol/L。
两组病例资料经统计学处理，在性别、年龄、结石大小上均无统计学意义(P>0.05)。顺行经皮肾微造瘘组的手术成功率及无石率均较逆行经尿道组高，并发症更低，但平均手术时间及住院时间更长(表1)。
表1 逆行与顺行组相关指标比较（略）
3 讨论
目前，国内外在输尿管上段嵌顿性结石时采用了不同的微创技术，如①经尿道将结石推回肾内加用ESWL；②改用输尿管软镜处理返回肾内的结石；③改用其他碎石机如钬激光同时处理输尿管病变；④后腹腔镜输尿管切开取石；⑤经皮肾微造瘘输尿管镜取石等。由于处理方法及经验的不同，选择的病例及治疗效果亦有不同[1?4]。如果结石因输尿管继发病变发生嵌顿，如炎性肉芽组织包裹结石或结石下方被息肉填塞，则ESWL多不易成功。采用经尿道输尿管镜取石术，具有操作简单、安全可靠、损伤小、患者康复快等优点，是治疗输尿管结石的较好方法。但该方法具有一定的局限性，在以下情况可能导致失败及并发症发生：①因梗阻近端输尿管扩张，结石易冲入肾内，尤其是肾下盏，需反复行ESWL治疗，且仍有残石。②因梗阻远端输尿管迂曲成角或狭窄，使无法进镜。③因炎性肉芽组织包裹结石或结石下方被息肉填塞，使输尿管镜体端难以接近结石。④因结石过大，碎石时间长，反复操作易造成输尿管损伤、穿孔等。另外，由于取石时需要灌注冲洗，肾盂内压力过高造成肾实质返流，梗阻合并感染的患者术后因菌血症出现高热、寒战，个别有休克表现。
对病程较长、结石较大、伴肾积水及合并感染者，采用经皮肾微造瘘输尿管镜取石术可避开上述病变的不利因素，治疗成功率高[5]。输尿管上段结石嵌顿后，肾集合系统均有不同程度的扩张，经皮肾穿刺容易成功，一般经肾后组中盏或上盏入路，通道只需扩张到14-16 F，损伤明显较传统的经皮肾通道小，手术安全性高。手术中在输尿管镜直视下可将Peel?away鞘直接置于输尿管上段结石处，工作通道短捷。在持续冲洗下，视野较为清晰，并可避免碎石冲入肾内。使用的输尿管硬镜由于镜体细长，可进入输尿管达L4腰椎水平取石，结石取净率高，对合并同侧肾结石尤其适用。由于去除了嵌顿结石对输尿管长期剌激的原因，取石时对息肉、肉芽组织虽未做处理，有28例术后2-3个月IVP显示输尿管通畅。5例拔除双“J”管时用输尿管镜观察原梗阻部位，上述病变已自行消退。
通过对逆行经尿道与顺行经皮肾微造瘘输尿管镜取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较，我们认为两种手术方法均有较高的手术成功率与术后无石率，虽然顺行入路的手术时间及住院时间稍长，但安全性与有效性更好，可作为ESWL及经尿道输尿管镜术不易成功病例的首选方法。
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[1]张国强，徐吉平，袁美凤，等. 输尿管结石的临床分类及治疗选择 [J]. 中华泌尿外科杂志, 1996, 17(2):106?108.
[2]毛向明，郑少斌，韦安阳，等. 结石段输尿管N型扭曲的临床分析 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2001 (22):185?185.
[3]Srivastava A, Ahlawat R, Kumar A, et al. Management of impacted upper ureteric calculi: Results of lithotripsy and percutaneous litholapaxy [J]. Br J Urol, 1992, 70:252?257.
[4]Maheshwar PN, Oswal AT, Andankar M, et al. Is antegrade ureteroscopy better than retrograde ureteroscopy for impacted large upper ureteral calculi [J]? J Endourol, 1999, (13):441?444.
[5]曾国华，李逊，吴开俊，等. 微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2003, 24(10):671?672.
