利尿剂在高血压治疗中的地位
近半个世纪以来，利尿剂一直在高血压的中占有重要地位，长期的临床实践显示，利尿剂在小剂量应用时不良反应少，较为安全，对多数高血压患者有效，且不易产生耐药性，可单独作为首选药治疗轻度高血压，也可与其他药物合用治疗中度及重度高血压。美国JNC-VII（2003年）主张无合并症的高血压病人，以利尿剂作为首选药物。利尿剂种类较多，其中噻嗪类利尿剂以其作用缓和、作用时间长和不良反应较少的优点而最为常用。
1 利尿剂的主要作用
利尿剂的降压作用一直得到人们的公认。一些大规模临床试验（如SHEP、STOP等）的结果证明，利尿剂的降压效果是肯定的，对老年人、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者效果更加明显。在对多个临床试验的分析中显示，与其他的降压药相比，利尿剂对收缩压（SBP）的平均降压幅度略低，对舒张压（DBP）的降压幅度优于α受体阻滞剂和β受体阻滞剂，与肾上腺素能受体激动剂（ARB）相似，但低于ACE抑制剂和钙通道阻滞剂（CCB）。
抗高血压药物的联用是治疗高血压的主要手段，约有82%的患者需要使用2种以上药物，51%的患者需要3种以上药物。利尿剂是公认的、有效的抗高血压的一线药物。在最早推荐的联合用药方案中，就以利尿剂作为基础的首选药物，大量的循证医学资料也都证明利尿剂是联合用药时的一种有效降压药物。除了显著的降压作用外，利尿剂还有良好的协同作用，尤其是对临床上顽固性高血压的治疗，利尿剂更是起着举足轻重的作用。
利尿剂与其他各类的抗高血压药物合用，都能获得良好的降压疗效。利尿剂和ACE抑制剂有协同作用，它能激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS），从而使作用于RAS的ACE抑制剂作用更明显。由于ACE抑制剂有强大的肾脏和心血管保护作用，所以联合应用利尿剂和ACE抑制剂有显著的器官保护作用。
利尿剂价格低廉，广泛用于多种复方降压制剂。目前国内外常用的固定剂量复方降压药物中，除了ACE抑制剂与CCB合用外，都应用了小剂量的利尿剂。
利尿剂控制血压的时间长于CCB和ACE抑制剂，短时间内漏服药物对控制血压的影响较小，即容忍度较大。此外，循证医学的证据表明，吲哒帕胺可有效降低2型糖尿病高血压患者的微白蛋白尿。噻嗪类利尿剂还有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失。
2 利尿剂的不良反应
利尿剂具有良好的降压效果，但又可能引起代谢障碍，如何处理这一矛盾关键在于灵活、合理地应用利尿剂。噻嗪类利尿剂会引起血钾降低，与保钾利尿剂搭配，或者与ACE抑制剂、ARB合用，都能防止血钾的减少，必要时还可以采取补钾措施。噻嗪类利尿剂会影响糖代谢，而吲哒帕胺则不会引起糖代谢紊乱。利尿剂对脂肪代谢的影响也一直受到人们的关注，但缺乏循证医学的验证。利尿剂并不是血脂异常患者的绝对禁忌药物，小剂量的利尿剂不会引起高血压患者血脂的严重紊乱。利尿剂对人体代谢最严重的影响在于引起高尿酸血症和尿酸排出减少，主要原因是噻嗪类利尿剂可竞争性抑制尿酸的分泌排出。在尿酸升高的高血压患者中不宜应用利尿剂，而在尿酸得到控制时可以小剂量使用。
总之，要全面分析利尿剂的不良反应，权衡利弊、合理应用，才能充分发挥利尿剂在高血压中的重要作用。
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