乳房后间隙入路行乳腺多发性纤维腺瘤切除术
【关键词】 乳腺纤维腺瘤；手术入路；乳腺后间隙
[摘 要] 目的 探讨乳腺多发性纤维腺瘤的手术方法，为临床乳腺疾病的手术提供依据。 方法 回顾性分析经病理证实的乳腺多发性纤维腺瘤患者43例，采用乳房后间隙手术入路，切除治疗乳腺多发性纤维腺瘤，对其手术切口设计、手术步骤、手术效果等进行了分析。结果 43例患者均一次切除全部肿块，16例患者放置引，术后引流量小于10 ml后48～72 h拔除，所有病例无积液和积血，切口甲级愈合。术后随访3个月，切口呈线状且隐蔽，乳房外观形态良好，乳房未扪及硬块和结节，乳头和乳晕感觉良好。结论 乳房后间隙入路手术治疗乳腺多发性纤维腺瘤手术方法可行，手术效果满意，可供临床参考采用。
[关键词] 乳腺纤维腺瘤；手术入路；乳腺后间隙
Ectomy of breast multiple fibroadenoma through the retromammary space
Abstract: Objective To explore the surgery method to treat breast multiple fibroadenoma Methods Retrospectively analysis of 43 patients with breast multiple fibroadenoma were ablated through retromammary space Results All cases were excised completely in surgery The breast shape looks well after surgery, and the sensation of nipple and areola mammae were also well Conclusion The exctomy of breast multiple fibroadenoma through retromammary space is a feasible and effective treatment method
Keywords: retromammary space; breast fibroadenoma; surgery
乳腺纤维腺瘤是妇女的常见疾病，特别好发于中青年女性。根据报道9%～10%女性有乳腺纤维腺瘤，而多发性占10%～15%的患者，同侧及对侧多发概率相等，外上象限是纤维腺瘤的好发部位。左乳发病率略高于右侧[1]。常规手术切除留下了不小的疤痕，影响美观，成为一些女性不可磨灭的阴影。我科自2003年3月至2005年7月共收治43例乳腺纤维腺瘤患者，经乳房后间隙入路行乳腺多发性纤维腺瘤切除术，手术效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
11 临床资料
本组患者43例，均为女性。年龄16～43岁，平均221岁。未婚14例，已婚未育23例，已婚已育6例。其中左侧22例，右侧16例，双侧5例，所有的病例肿块均位于乳腺的两个或两个以上的象限，一次切除肿块单侧最多5个，平均36个，双侧最多9个，平均58个。术中及术后病理切片诊断双侧乳腺多发性纤维腺瘤5例，单侧乳腺多发纤维腺瘤31例，单侧乳腺多发纤维腺瘤伴腺病6例，单侧多发纤维腺瘤伴乳腺钙化1例。选用腋缘切口29例，乳房下皱襞切口14例，切口长度5～7 cm。
12 手术方法
121 切口设计 每例患者均需常规乳房检查和术前彩超检查相结合后，明确肿块的数目和位置，并在术前皮肤上标记肿块的位置，若肿块多位于上象限，选择腋缘切口，若肿块多位于下象限，选择乳房下皱折切口。
122 手术步骤 切开皮肤后，采用电刀切开皮下组织、浅筋膜层达胸大肌浅面，继续电刀游离乳腺后间隙，术者一只手在乳房后间隙，另一只手在乳房表面协助扪查术前标记的肿块，直至游离的范围可以扪查到术前标记的所有肿块。切除时助手将肿块推向切口方向并固定，先处理距切口最远处肿块，切除时在乳腺的背面用电刀以乳头为中心放射状切开乳腺组织，避免损伤乳管，显露肿块后缝线牵引，于肿块旁05 cm连同正常乳腺组织完整切除，切除后创腔仔细止血后1/0丝线逐层缝合，边距在3 mm以内，再由远及近，逐个切除所有的肿块。依据手术的剥离范围和出血的多少，必要时放置05 cm直径的多孔硅胶引流管于低位引出，术后接低压负压吸引器。切口都采用5/0可吸收缝线皮内缝合。术后绷带加压固定5～7 d。
2 结果
43例乳腺纤维腺瘤患者均一次切除全部肿块，经病理证实为乳腺多发性纤维腺瘤。16例患者放置引流管，均于术后引流量小于10 ml后，48～72 h拔除。所有病例无积液和积血，切口甲级愈合。术后随访3个月，切口呈线状且隐蔽，乳房外观形态良好，乳房未扪及硬块和结节，乳头和乳晕感觉良好。
3 讨论
乳房是由表面的皮肤、皮下的纤维结缔组织以及乳腺组织构成，形成锥形或半球形的乳房外形。乳房的后方为浅筋膜的深层，与深部的胸大肌表面之间存在一个潜在的腔隙性结构，为疏松的结缔组织组成，故乳房与其后方胸大肌之间，有一定范围的相对移动，这个的间隙结构，称为乳房后间隙，为乳房手术的解剖标志[2]。乳房后间隙的作用是使乳房在胸壁上有一定的移动,并使这种移动得到缓冲,故也称乳房下滑囊。乳房后隙内含疏松结缔组织、脂肪和淋巴管[3]。这一间隙提供了从乳腺背面切除肿块的条件，游离后乳腺腺体移动度增大，提供了手术切除时肿瘤的必要显露。而支配乳头的神经主要来自第4肋间神经外侧皮支，其走行在浅筋膜内，于左乳4点钟、右乳8点钟方向进入乳头、乳晕区[3]。而采用腋缘切口和乳房下皱襞切口的乳腺后间隙入路，可避免此处神经的损伤，保留了乳头的感觉，以利于参与性活动和哺乳期泌乳。
乳腺纤维腺瘤是女性的最常见良性肿瘤，各类药物效果不佳，手术是唯一有效的治疗方法，完整切除后不复发[4-7]。手术遵循整形外科手术原则，注意无创伤操作，沿瘤体包膜分离，只切除瘤体组织，手法轻柔，层次清晰，对周围组织创伤小，切除组织少，逐层缝合，缝合严密，不留死腔，术后乳房形态影响不大。对距乳头乳晕较远的腺瘤，手术切口可以适当延长，皮下剥离时范围可以扩大，通过拉开皮肤和瘤体两侧牵引显露腺瘤位置，用长组织剪剪除腺瘤。常规的前入路手术行乳腺多发纤维腺瘤切除，虽操作简单，但会在乳房上遗留多个明显的瘢痕。给患者造成心理负担，而乳腺作为性征器官，对术后的美容要求逐步提高，需要我们对手术方式进行改进。B 超引导下乳腺肿块微创旋切术是近年来起来的一项新技术，它主要用于乳房微小病灶的定位活检诊断，还可进行微创手术切除[6]。微创系统用于乳腺纤维腺瘤切除，手术创伤小，减少病人的痛苦，刀口仅 3 mm，远期伤口疤痕微小，几乎看不见，外观效果满意，明显优于传统手术。 其适用于肿块较小，特别是临床无法扪及的肿块，以及多发肿块、常规手术后会产生较多手术疤痕而影响美观的病人[7]。但它对肿块大小的有限制，一般用于小于25 cm的肿块，对B 超引导下乳腺肿块微创旋切术的彻底性和复发还存在争议。而经乳房后间隙入路手术能一次完整彻底切除肿块，不受肿块大小的限制，配合电刀使用保持术野的清晰。以乳头为中心放射状的切开乳腺组织有利于保护乳腺导管不受损伤，助手推移包块并缝线牵引有利于显露包块，而且由于腺体切口和缝合多在深面，术后乳房表面不易扪及硬块和结节，保持了乳房的圆润外型，手感较好。避免了前入路手术损伤第4肋间神经外侧皮支可能，保留了乳头的感觉。所以对于乳房多发性纤维腺瘤行手术切除的患者，选择乳房后间隙入路能一次完整彻底切除肿块，美容效果好。
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