前臂交叉皮瓣在修复手外伤中的应用
【关键词】 交叉皮瓣；撕脱伤；真皮下血管网
Clinical application of the forearm staggered flap in the treatment of hand injury
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of the forearm staggered flap in repairing the fingers wound.Methods From 1999, we repair 22 patients wounded fingers by the forearm staggered flaps, include the single finger wound and more than one fingers in a hand, the most serious wound is that all the five fingers skin are avulsed.Results All the flaps are well alive after operation, we are satisfied with the contour, function and sense of these fingers.Conclusion This kind of flap is a simple and reliable method to repair the wounded fingers in definite crowd.
【Key words】 staggered flap;avulsed wound;subdermal vascular network
手外伤是我们平常工作中经常遇到的外科急症，以往我们往往采用截骨缩短手指以封闭创面，对示指、拇指等重要的手指则通常采用皮瓣修复的方法。皮瓣可采用邻位皮瓣、邻指皮瓣、带血管蒂岛状皮瓣、游离皮瓣及腹部、胸部、前臂的交叉皮瓣。其中，前4种皮瓣因一期即能完成且修复后外形良好应用较多，但手术较复杂，技术要求高且受到外伤范围和部位的限制。腹部、胸部交叉皮瓣因手术操作简单易行受到一些医生的欢迎，但手术后外形臃肿，常常需进一步行整形手术［1］，患者往往对手术效果不太满意。笔者采用的前臂交叉皮瓣并对双蒂皮瓣做一些改进，手术后取得了满意的疗效。自1999年以来，共行此类手术22例，双蒂皮瓣完全存活，该皮瓣术中操作简单，术后手指外形满意，功能良好，患者对手术效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例，男20例，女2例，年龄18～53岁。手外伤原因为操作机器不当致伤和车祸致伤，以拇指、示指和中指受伤较多，占90%以上。多为单个手指外伤，部分病例为多个手指同时受伤，最严重的1例右手手指掌侧皮肤软组织全部撕脱，骨和肌腱外露。
1.2 手术方法 在伤侧上肢臂丛麻醉下，手指清创，修整残留的软组织，如有肌腱损伤时需缝合肌腱。处理完毕后在对侧前臂设计双蒂皮瓣。设计双蒂皮瓣为矩形双蒂皮瓣，皮瓣长度根据受伤手指的多少和手指的宽度来确定（图1）；宽度在成人最多5～6cm，一般情况下示指的长度约7cm，加上残留的皮肤，供区双蒂皮瓣是可以覆盖创面的，如皮瓣不够宽，可将伤指与双蒂皮瓣形成一角度。供区宽度如超过6cm，供区将很难直接拉拢缝合。将双蒂皮瓣沿设计线切开，注意前臂因皮下组织较少，静脉浅且多，应在皮下和浅静脉之间分离，避免损伤静脉。双蒂皮瓣仅保留皮下浅层少许脂肪组织，因有双蒂及真皮下血管网，皮瓣的血供可以得到保证。
双蒂皮瓣分离成功后，在双蒂皮瓣两侧皮下浅筋膜层潜行分离，并行术中即时扩张，扩张成功后在两侧做辅助切口，形成推进皮瓣，在双蒂皮瓣下方直接缝合，封闭前臂的创面。将伤指置入皮瓣下方，缝合固定，并封闭手指创面。若为多个手指，需注意保持手指间一定距离，为二期断蒂修复手指时做好准备。
无菌敷料包扎固定后再给予石膏固定。手术完毕后每周换药1次，及时将潮湿敷料更换，以免继发感染。3周后行断蒂试验，确认皮瓣血供无障碍后行二期手术，断蒂并修整皮瓣，手指同时塑形。
2 结果
22例患者手术后无严重并发症出现，患者对手术效果满意，伤指双蒂皮瓣均存活。随访观察，患者对术后手指的形态、功能和感觉均满意。该皮瓣瓣薄，厚度、色泽均接近手部皮肤，修复手指皮肤缺损，不臃肿，外观良好（图2）；前臂皮瓣的皮下脂肪很少，接近正常结构，持物时较稳，功能明显优于传统皮瓣。
3 讨论
交叉皮瓣作为常用的修复组织缺损的方法在临床上应用广泛，但在术后往往需要严格的制动来确保皮瓣的存活，往往因为患者的活动而致皮瓣撕脱或单蒂供血不足致皮瓣坏死。本手术着重在以下几方面做了一些改进：（1）采用前臂作为供区，此处皮肤及皮下组织较薄，术后外形满意。（2）术后上肢能有部分活动，对患者生活影响减小。其他部位的延迟交叉皮瓣，术后需患肢的严格制动，在术后患者的关节部位，特别是肘和肩关节常常难以忍受，皮瓣撕脱常常在这时发生。本手术方式在术后固定后，伤侧肘关节能和健侧肘关节形成联动关节，双上肢能同时活动，患者的生活基本能够自理，且减少术后的关节僵硬问题。（3）供区在术中行即时扩张，一期封闭了供区创面，减少了渗出，减少了创面感染的可能性。（4）手术后1周换药1次，在清洁创面的同时也增加了伤侧手指的活动度，术后2～3周手指的轻微活动能将双蒂皮瓣轻度拉长（图3），减少二期手术时手指塑形的难度。（5）本手术采用双蒂皮瓣和利用真皮下血管网提供皮瓣血供，既减少了皮瓣坏死的可能性，又因皮瓣较薄而明显提高了手术的效果。带真皮下血管网双蒂皮瓣因其去除了多余脂肪,保留并暴露真皮下血管网,使皮瓣能及早与受区创面重建血液循环,减轻皮瓣血供负荷,皮瓣坏死率大为降低，因而真皮下血管网皮瓣具有瓣薄、长宽比例大、断蒂时间短、愈合后无真皮下血管网，皮片易并发的水泡、色素沉着和花斑之弊［2］。（6）一期手术时已将皮瓣缝合，双侧肘关节形成联动关节，可同时活动，符合人类的行为习惯，且皮瓣不容易撕脱。
有报道认为此型皮瓣在7～10天即可断蒂［3］,也有报道认为术后断蒂时间在15～20天为宜［4］。为慎重起见，笔者仍主张术后3周行断蒂试验后再行断蒂手术，此时皮瓣的存活更有保障，本组22例患者无一例出现皮瓣坏死，也证明术后3周断蒂是安全的。也已有学者提出在腹部、胸部也使用带真皮血管网的薄层皮瓣［5］。但当手固定于腹壁或胸壁时，患肢活动明显受限，带来关节僵硬、关节疼痛、部分患者无法忍受等问题。另外，腹部皮肤的较厚也使术后手指外形不美观。
但本手术也存在一些缺点，对创面太大的外伤供区皮源不够；手术后双上肢固定时间仍较长，对患者的日常生活也造成了一定的影响；手术越来越注重美学，本手术供区有其实用价值，但从美学角度讲因前臂留下“H”形瘢痕而显得美中不足［6］（图4）。如患者要求，可在瘢痕稳定后再行皮肤扩张修整瘢痕，目前在这方面还未有患者有进一步的要求。
经临床观察，对2～3个单手手指外伤的患者，本手术有其很明显的实用性。
【】
1 杨志明.修复重建外.北京：人民卫生出版社，2001，19-20.
2 司徒朴,陈杰.带真皮下血管网皮片游离移植术.中华口腔科杂志,1983,6:225.
3 张先安,罗文福.腹部真皮下血管网皮瓣修复手外伤20例.民政医学杂志，2000,12 (1):57.
4 邓建龙,刘方刚.髂腹股沟带蒂真皮下血管网皮瓣修复手部皮肤脱套伤.实用手外科杂志，2001,15(3):151-152.
5 马显杰,鲁开化,艾玉峰，等.下腹部多个真皮下血管网皮瓣在手外伤修复中的应用.中国美容医学，2003,12（1）:61.
6 熊世文,苏万龙,黄双闻.论整形外科手术的美学设计.实用美容整形外科杂志，2000，11（5）:229.
