腹腔镜下腹股沟疝修补术的临床应用与术式选择

         作者：路夷平，张能维，李凯，王桐生，刘晨，张东东     

【摘要】  目的：探讨腹腔镜腹股沟疝修补术的手术方法和术式选择，评价其手术并发症、术后复发率及远期慢性疼痛等临床效果。方法：回顾分析2004年11月至2005年12月全麻下施行的经腹腔及腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术１８４例（246侧）的临床资料。结果：245侧手术成功，1例中转开放手术。7例患者出现非严重并发症,占3.8%；平均随访（90%的患者）36个月，1例（2侧）复发,占0.54%，随访患者中无远期不适感。结论：腹腔镜腹股沟疝修补术安全，并发症发生率低,复发率低，且远期慢性疼痛发生率低。

【关键词】  疝，腹股沟；疝修补术；腹腔镜术

    【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the methods of laparoscopic inguinal hernia repair,and evaluate its effect with regard to complications,recurrence rate,and late discomfort.Methods:A retrospective analysis was made on the data of 184 patients (246 sides) who underwent totally extraperitoneal prosthesis (TEP) or transabdominal preperitoneal prosthesis (TAPP) between October 2004 and December 2005.Results:Two hurdred and forty?five procedures were performed successfully,while one case was converted to open surgery.Complications were observed in 7 patients (3.8%).The recurrence rate was 0.54%.None of the follow?up patients complained late discomfort.Conclusions:Laparoscopic operation for inguinal hernia is safe with less complications,and discomfort incidence and low recurrence rate.

    【Key words】  Hernia,inguinal;Herniorrhaphy;laparoscopy

    自1982年Ger［1］报道腹腔镜腹股沟疝内环关闭术以来，应用腹腔镜行腹股沟疝修补术取得了令人瞩目的变化。目前腹腔镜全腹膜外补片修补术(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)和经腹腔腹膜前置补片修补腹股沟疝（transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP）已成为成熟的术式。从90年代起不同术式的腹腔镜腹股沟疝修补术在我国也陆续开展［２?４］,主要的术式为腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlay mesh,IPOM)、TAPP及TEP。2004年11月至2005年12月我们为１８４例患者施行了腹腔镜腹股沟疝修补术，现将临床效果和术式选择方法的体会报道如下。

    １  资料与方法

    １.１  临床资料  本组184例共246侧，其中男１７０例（220侧），女１４例（26侧），平均62岁。其中直疝96侧，斜疝132侧，复合疝18侧；复发疝48例，双侧疝62例；采用TAPP 174侧(免钉合22侧)，TEP 72侧,另有1例是早期IPOM未列入统计。

    １.２  手术方法

    １.２.１  TAPP与免钉合TAPP  采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。患者取头低脚高位，建立气腹，压力为10～12mm Hg，建立3个通道，沿疝环切开腹膜，切除全部或部分腹膜，腹膜前分离、显露肌耻骨孔，全部结构包括耻骨结节、联合肌键、耻骨梳韧带、髂耻束，腹壁下动脉、精索，补片完全覆盖疝环、直疝三角，补片不做精索剪孔，用螺旋钉或环状钉钉合补片；也可采用（12～15）cm×（8～15）cm补片,无需钉合固定(免钉合TAPP),随后缝合腹膜覆盖补片。

    １.２.２  TEP  于脐缘下部做长1.2cm切口，切开分离达腹直肌后鞘，用手指沿切口进到腹直肌与后鞘的间隙，向患侧方向做扇形分离，形成腔隙，分别于脐下3cm及6cm处或脐旁4cm处穿刺置入两枚5mm Trocar，切口穿刺10mm Trocar，建立气腹，用镜头沿疏松间隙分离扩大腹膜前间隙，辨认腹壁下动脉位置,依此判断疝囊的突出部位,腹壁下动脉内侧为直疝,外侧为斜疝,逐步将疝囊从精索上剥离,过大的疝囊可切断其颈部,远端不予处理,断端严密止血。近端随腹膜继续向下剥离扩大腹膜前间隙直至显露耻骨肌孔全部结构（Bogros间隙），用（12～15）cm×（8～15）cm补片覆盖全部耻骨肌孔,上缘越过弓状缘3～4cm,内侧越过耻骨结节2cm,不做精索剪孔。

    ２  结  果

    245侧手术成功，1例中转开放手术手术。时间单侧为40～80min，双侧为60～120min，术后次日患者可下床活动。2～7d出院，术后定期复诊，随访12～72个月，1例补片修补术后复发疝行免钉合TAPP，术中损伤腹壁下动脉，术中止血，术后出现腹膜前血肿，经保守痊愈出院；1例补片修补术后TAPP，术后出现远端疝囊血肿，经穿刺抽吸治疗3次好转；6例补片修补术后复发疝行TEP治疗，其中5例因分离腹膜前间隙失败转为TAPP，1例双侧疝TEP中转开放手术；1例双侧疝行TEP，于术后2、3个月双侧先后复发，复发率为0.54%；1例TEP术后脐部切口愈合处继发感染，造影显示感染区域未及补片，经换药治疗3周痊愈。无内脏损伤、慢性疼痛及感觉异常的病例。

    ３  讨  论

    疝外科手术源于一百多年前的Bassini修补术,虽然这种手术使疝修补术后的复发率减少到10%,但由于未从根本上解决复发的原因,因此复发率并没有进一步降低,直到Lichtenstein等［5］引进了无张力疝修补术，才发现并解决了疝修补失败的潜在问题。疝修补失败的根本原因与疝本身的解剖特点有关，仅是腹膜前技术不能完全避免疝修补术后的复发，Schapp等［6］的研究表明，腹膜前技术如果不能重视技术细节或未用足够大的网片覆盖后壁可能有30%的复发率。寻找能够完全在直视下用补片覆盖腹股沟管后壁,更确切的说是覆盖疝可能形成的部位，成为外科医师的愿望。随着腹腔镜技术的，腹腔镜腹股沟疝修补术使实现这个愿望成为了可能,尽管尚有争议，但此技术已越来越引起外科医师的重视，欧洲Aberdeen大学疝协作中心［7］为4 165例患者行腹腔镜修补术(TAPP和TEP)并与开放补片手术进行了多中心的随机调查，结果显示，腹腔镜术后患者恢复正常运动要早于开放手术,慢性疼痛也比开放手术少,然而手术时间较开放手术长,发生严重并发症如血管损伤的风险高于开放手术。

    我们回顾分析了１８４例患者的临床资料，我们认为：（1）腹腔镜腹股沟疝修补术是一个逐渐认识和熟练的过程，学习曲线长于开放手术，医师需要熟练掌握腹股沟管和肌耻骨孔后入路的解剖,术中应清晰显露耻骨结节、联合肌键、耻骨梳韧带、髂耻束，髂血管、腹壁下动静脉、精索等解剖标志；无论TAPP或是TEP，补片要将耻骨肌孔全部覆盖，放置补片时要认识到肌耻骨孔的“凹”形特征，补片要放置平整，避免卷曲，塑性补片有利于平整放置；如需钉合器固定补片，要准确辨认以下几个重要解剖结构，即脐侧韧带（内侧为膀胱）、“死亡”三角（输精管与精索血管相交区域，内有髂外血管、股神经，钉合时一定要避开）、髂耻束（固定钉不能钉在髂耻束以下的部位，否则伤及生殖股神经引起神经痛）；（２）确认修补满意及防止复发的关键是关闭肌耻骨孔和防止补片移位；补片应满足覆盖耻骨肌孔的要求,是否需钉合固定补片与选用补片的大小有关,我们认为小于12cm×7.5cm大的补片需钉合固定，以防止补片移位而致复发；如果腹膜前间隙分离足够大［可放置（12～15）cm×15cm的补片］,无论是TAPP或TEP免钉合均可避免补片移位；本组１例复发，是因再次手术时补片靠近中部而没有完全覆盖所要求的部位；（３）补片大小、是否钉合均与术后早期的疼痛程度有关，大补片和多钉合都会增加疼痛的几率；尽管目前的研究［7］都支持用足够大的网片覆盖薄弱区域以减少术后复发，但用“小补片”固定覆盖薄弱缺损区域的方法值得探讨,我们在手术开展早期对24例后壁缺损小于1.5cm的患者用（4～6）cm×（4～6）cm的补片行“个体化”修补，随访4年均未复发；尽管这不能成为支持可以采用“小补片”的依据，但此组患者术后早期低疼痛的特点仍引起了我们的注意；（4）TAPP容易发现腹腔内伴发的病变、对侧早期隐性疝和复合疝；本组174例术前单侧疝患者行TAPP时发现对侧隐性疝46例，占26.4%，术中均一次性修补；早期隐性疝患者可一次完成双侧疝修补，不仅节约了手术费用，而且可避免再次手术；复合疝也能通过腹腔镜观察疝环内口的数量作出诊断［8］；（5）腹腔镜手术复发疝目前已得到大多疝外科医师的认同。复发疝缺损本身的复杂性甚至高于复发疝修复手术的复杂性，过去我们更多的提到直疝、斜疝而不是复合疝，腹腔镜疝修补术具有认识并进一步修补复合疝的能力，本组48例复发疝中12例是复合疝，占25%，术中均予以修补，表明复发与前次手术对疝的遗漏有关。美国加州Ｆresno疝治疗中心［8］的一项关于腹腔镜治疗复发疝的研究中表明，25%以上的患者是复合疝，是原发疝手术中发现的两倍，此外，将近10%的患者术中发现合并股疝，也是原发疝手术中发现的两倍，研究结果支持后壁组织本身薄弱和疝的遗漏是复发疝手术失败的主要原因。这项研究也提示复发疝手术失败率较高与对复发疝本身解剖的复杂性认识不足有关。腹腔镜手术可使医师直观看到全部的后壁并修补，能避免疝的遗漏与复发。如果能避免技术错误，腹腔镜疝修补术可进一步降低术后复发率，很多医师的经验已经证实了这一结论［9，10］。本组患者经随访复发率为0.54%，低于目前报道的开放补片修补的复发率和腹腔镜手术的复发率。2年的随访结果表明复发率低于1%，说明腹腔镜疝修补术（TAPP和TEP）用于修补复发疝是可靠的。Ｓtoppa［11］和Wantz［12］都报告腹膜前修补术后复发多在术后１年内，复发原因多与技术错误有关；（6）虽然McCormack的多中心研究［7］表明，TAPP与TEP的结果相似，但本研究表明，TEP或免钉合TAPP术后早期疼痛患者少于TAPP，我们认为明确为原发腹股沟疝的患者可选择TEP手术治疗。因为TAPP具有发现对侧隐性疝的优点，我们认为，对疑有对侧疝的患者选择TAPP较为理想。本组48例复发疝中36例行TAPP，其中6例为补片修补术后复发患者，9例TEP因术中分破腹膜而转为TAPP，其中5例为补片修补术后复发患者，失败原因都是难以将腹膜同前次手术放置的补片分离形成致密的粘连。所以，补片修补术后复发患者选择TAPP是适宜的。

    腹腔镜疝修补术的费用高于开放式修补术,从角度来讲，这种手术是不适宜的,但随着腹腔镜手术的慢性疼痛和麻木减少而改变了这种评估方法［8］。如果这种方法能降低再手术率和复发率,从长远考虑还是节省了费用。腹腔镜腹股沟疝修补术在学习曲线上要比开放手术长,如果建议每位医师都把腹腔镜腹股沟疝修补术作为标准修补术,我想这是不应该的,但如果所有的疝外科医师都能以复发率低于2%～3%的能力去完成这个手术,大家是会接受这个观点,许多国外治疗中心已经在这样做［8］。我们的目标是降低腹腔镜修补术的费用（接近开放式手术的费用）。这在今后是可行的,我们希望在若干年后实现这个愿望。

【】
  　　［１］ Ger R.The management of certain abdomina hernia by intra?abdominal closure of the neck of the sac.Preliminart communication［J］.Am R Coll Surg Eng,1982,64(5):342?344.

［２］ 杨羽，周林，王平，等.腹腔镜腹股沟疝内环口关闭并腹腔内补片植入术43例临床报告［J］.内镜杂志，2003，9（10）：29?30.

［３］ 王存川.腹腔镜下腹股沟疝修补术50例临床分析［J］.中国实用外科杂志，2001，21（2）：88?90.

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［５］ Lichtenstein IL,Shulman AL,Amid PK,et al.The tension?free hernioplasty［J］.Am J Surg，1989,157(2):188?193.

［6］ Schapp HM,Van de pavoordt HD,Bast TJ.The preperitoneal approach in the repair of recurrent inguinal hernias［J］.Surg Gyn Obstet，1992,174（6）:460?464.

［7］ McCormack K.Transabdominal pre?peritoneal (TAPP) versus totally extraperitoneal(TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair:a systematic review［J］.Hernia,2005,9(2):109?114.

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