腹腔镜与开放式巨大腹壁切口疝补片修补术的对比分析

       作者：杨福全，刘 源，赵海鹰，田忠，李航宇，耿东华，乔麟，刘金钢

【摘要】  目的：比较开放手术及腹腔镜补片修补巨大腹壁切口疝的手术效果。方法：回顾分析我院2003年1月至2007年6月收治的43例巨大腹壁切口疝患者的临床资料。根据手术方式分为腹腔镜组（16例）和开放组（27例），对两组手术时间、术后并发症、术后住院时间等进行对比分析。结果：两组手术时间、术后并发症发生率无明显差异。开放手术组2例发生切口感染，1例经冲洗引流2个月治愈，另1例再次手术取出补片。腹腔镜手术组术后住院时间和手术出血量明显少于开放手术组。术后随访4～48个月，平均21个月，两组均无复发病例。结论：腹腔镜下应用补片修补巨大腹壁切口疝同样安全、合理，且具有患者创伤小、康复快和术后住院时间短等优点。

【关键词】  疝，腹；切口疝；疝修补术；腹腔镜术

    【Abstract】  Ｏbjective:To analyze and compare the effect of open and laparoscopic mesh repair of huge incisional hernia.Methods:The clinical data of 43 cases with huge incisional hernia which underwent open and laparoscopic mesh repair from Jan.2003 to Jun.2007 was retrospectively aralyzed.The patients were divided into two groups:laparoscopy group（16 cases ）and open (27 cases) group.The including operation time,complications and postoperative hospitalization were compared between the two groups.Results:There was no significant difference between the two groups in operative time and postoperative complications.But the postoperative hospitalization  of open procedure group was longer than that of laparoscopic group（P＜0.0１）.The amount of bleeding during operation in open procedure was more than that in laparoscopic procedure.There was no recurrence in two groups during a follow?up of 4?48m(mean 21m).Conclusions:Open and laparoscopic mesh repair procedure are both safe and valid methods in the treatment of huge incisional hernia.Laparoscopic mesh repair has the advantages of minimal invasive,quick recovery and short postoperotive hosptalization.

    【Key words】  Hernia,ventral;Incisional hernia;Herniorrhaphy;Laparoscopy

    腹壁切口疝是腹部外科手术后常见的并发症，报道［１］，腹壁切口疝的发生率为3%～20%。巨大腹壁切口疝直接缝合修补术后复发率高达24%～54%［２］，既给患者的生活、工作带来痛苦，也给外科造成很大困难。应用合成材料修补腹壁切口疝效果好、复发率低，逐渐得到了国内外学者的认同［３］。根据补片植入的方式可分为开放手术和腹腔镜修补术。随着腹腔镜技术的，微创手术修补切口疝逐步开展起来。现将我院43例疝环长径在10cm以上的巨大切口疝应用合成材料行开放手术和腹腔镜修补术的结果报道如下，并结合国内外文献进行对比分析。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  2003年1月至2007年6月我院共收治巨大切口疝患者43例，其中腹腔镜修补16例，开放式补片植入27例。患者35～72岁，平均58岁。男34例，女9例。上腹正中切口16例，上腹经腹直肌切口14例，下腹经腹直肌切口10例，肋下斜切口3例。其中复发疝2例。疝环最大长径10～21cm，宽5～12cm。术后随访4～48个月，平均21个月。两组临床资料见表1 。  表1  开放组和腹腔镜组患者的临床资料比较组别例数

    （n）年龄

    （岁）性别男女体重指数缺损面积(l/cm)开放组2762±1162119112±76（58～252）腹腔镜组1658±83132383±56（51～143）1.2  手术方法

    1.2.1  腹腔镜手术  采用全麻，根据切口疝的位置选择穿刺点，第１个12mm Trocar在直视下穿刺，CO2气腹压力为12～15mm Hg, 置入腹腔镜观察腹腔内粘连情况，另穿刺2个5mm Trocar。用超声刀分离粘连，还纳疝内容物。补片系聚丙烯和聚四氟乙烯的复合材料，其大小超过疝环边缘3cm以上。在补片四周各缝一悬吊固定缝线，经12mm Trocar送入腹腔，聚四氟乙烯面朝向腹腔。用穿刺针将补片四角的悬吊固定缝线从腹壁拉出并打结固定于皮下。在补片和疝环四周各钉合一圈螺旋钉固定补片，钉距约1.5cm。

    1.2.2  开放式手术  腹膜前置补片修补(Sublay法)：采用全麻，切除原手术疤痕，游离皮下组织至疝囊，不打开疝囊，显露疝环，在腹膜与腹肌筋膜间充分游离3～5cm,置入聚丙烯补片。距补片边缘1cm在补片四角预置4根悬吊缝线，将缺损对准补片中央。用穿刺针将补片上预置的悬吊缝线经腹壁全层拉至皮肤外，每点穿刺２次，保证缝线两端不从同一穿刺点通过，拉紧所有预置缝线，使补片与腹壁贴紧并充分展开，于皮下组织内将悬吊缝线打结。另将疝环边缘与补片结节缝合，补片前置引流管，缝合皮下组织和皮肤。

    1.3  统计学处理  计量资料用t检验,计数资料采用χ2检验

    2  结  果

    两组均无围手术期死亡病例及复发病例。开放手术组2例发生切口感染，1例经冲洗引流2个月治愈，另1例再次手术取出补片治愈。腹腔镜组手术时间略长于开放手术组，住院时间及术中出血量则明显少于开放手术组。见表2。  表2  开放组和腹腔镜组手术结果比较组别例数

　　３  讨  论

    开放式修补（Sublay法)不需要切开和游离疝囊，不进入腹膜腔，对腹腔干扰小。将补片置于腹肌后与筋膜间隙进行修补，手术操作相对简便。缺点是需要在较大范围游离腹壁组织，组织损伤大，出血较多。腹腔镜修补则弥补了开放手术的缺点，在腹腔内游离疝内容物并放置补片，患者损伤小、出血少、术后康复快、住院时间短。但用腹腔镜修补对术者腹腔镜技术水平要求高，否则可能造成肠管损伤这一严重并发症，而且目前复合补片的价格比较高。

    本组资料表明，两种术式术后发生血清肿的几率无明显差异。开放组2例出现切口感染，1例经抗炎及冲洗引流2个月治愈，未取出补片。切口感染是术后复发的重要原因，对第１次手术后由于切口感染造成的切口疝最好用腹腔镜修补。因开放式修补需游离原瘢痕组织，其中可能有隐匿细菌，加上出血和组织损伤，容易使组织中残余的潜在感染发作，致修补失败。这种修补术最好距第一次手术半年以上，或取疝周围组织做细菌培养以确认无潜在感染后再行修补［４］。报道开放手术修补切口感染率高于腹腔镜修补［５］，本组开放手术患者切口感染率为7.4%（2/27），腹腔镜组未发生切口感染。

    评价切口疝的最终疗效是观察有无复发，对两种修补术效果的评价需要多中心的、大样本、随机、前瞻性的研究。而且，采取何种修补方式最终取决于患者的选择［６］。从目前手术的结果看，至少腹腔镜修补术后复发率不高于开腹修补术［７］，而且腹腔镜修补具有对患者腹壁组织损伤小，术后住院时间短、康复快等优点，特别是对开放手术修补失败者。文献报道［８，９］，两种修补方法的术后复发率为6%～23%，复发时间多在术后1～5年，但两种修补方法的复发率无明显差异。本组患者术后随访期间均未见复发，这尚需进一步加大样本随访观察。

【文献】
  　　［１］ Cobb WS,Kercher KW,Heniford BT.Laparoscopic repair of incisional hernias［Ｊ］.Surg Clin N Am,2005,85(1):91?103.

［２］ Van' t RM,Vrijland WW,Lange JF,et al.Mesh repair of incisional hernia:comparison of laparoscopic and open repair［Ｊ］.Eur J Srug,2002,168(12):684?689.

［３］ Sauerland S,Schmedt CG,Lein S,et al.Primary incisional hernia repair with or without polypropylene mesh:a report on 384 patients with 5?year follow?up［Ｊ］.Langenbecks Arch Surg,2005,390(5):408?412.

［４］ 中华医学会外会疝和腹壁外科学组.腹部手术切口疝手术方案（草案）［S］.中华普通外科杂志，2004,19（2）：125.

［５］ Itani KM,Neumayer L,Reda D,et al.Repair of ventral incisional hernia:the design of a randomized trial to compare open and laparoscopic surgical techniques［Ｊ］.Am J Surg,2004,188:(6A):22s?29s.

［６］ Bingener J，Buck L，Richards M,et al.Long?term outcomes in laparoscopic vs open ventral hernia repair［Ｊ］.Arch Surg,2007,142（2）:562?567.

［７］ Alder AC，Alder SC，Livingston EH，et al.Current opinions about laparoscopic incisional hernia repair:a survey of practicing surgeons［Ｊ］.Am J Surg,2007,194（5）：659?662.

［８］ Bencini L,Sanchez LJ,Boffi B,et al.Incisional hernia repair:retrospective comparison of laparoscopic and open techniques［Ｊ］.Surg Endosc,2003,17(10)：1546?1551.

［９］ Cassar K,Munro A.Surgical treatment of incisional hernia［Ｊ］.Br J Surg,2002,89(5):534?545.