腹腔镜肝切除的研究进展
作者：胡明根，刘荣，董家鸿，黄志强
【摘要】 目前，腹腔镜技术已广泛应用于各个领域，但由于肝脏功能和解剖的复杂性及断肝器械的限制，腹腔镜肝切除术相对较慢，还处于探索阶段，相信随着技术的发展及器械的改进，腹腔镜肝切除术将有更广阔的前景。本文将对腹腔镜肝切除术作一综述。
【关键词】 腹腔镜术
自从１９８７年Mouret施行首例腹腔镜胆囊切除术以来，经过２０年的发展，腹腔镜技术现已广泛用于胃肠外科、妇产科、泌尿外科等领域，并取得了很好的效果。由于肝脏功能和解剖的复杂性，腹腔镜肝切除（laparoscopic hepatectomy,LH）发展相对较慢，目前仍是难度较大的手术。我们复习了国内外，结合本单位实践经验，对ＬＨ综述如下。
1 ＬＨ的发展
１９９１年妇科医师Ｒeich等［１］应用腹腔镜切除了位于肝脏边缘的良性肿瘤，揭开了ＬＨ的序幕。１９９２年Ganger等［２］报道了首例复杂的ＬＨ，作者应用超声刀、单极电凝和钛夹成功切除了６cm的局灶性结节样增生病灶。１９９３年Wayand和Woisetschlager［３］完成了腹腔镜下肝脏Ⅵ段转移癌切除术，这是对肝脏恶性疾病的首次尝试。１９９５年Ferzli等［４］用超声刀和内镜血管切割闭合器切除了位于第Ⅳ段的腺瘤，此病灶为９cm大。１９９６年Azagra等［５］对一腺瘤患者施行了左外叶（Ⅱ、Ⅲ段）切除术，为世界上首例规则性ＬＨ。目前国外已有成功应用ＬＨ进行儿童及成人活体肝移植供体移植切取的报道［６?７］。１９９４年周伟平等［８］报道了我国首例腹腔镜肝癌切除术（肝右叶下段）。随后，李朝龙等［９］相继报道了不同例数的ＬＨ，为我国ＬＨ的进一步发展积累了实践经验。近年，蔡秀军等［１０］报道了右半肝切除，刘荣等［１１?１３］报道了完全腹腔镜下的胆管癌骨骼化切除（左半肝）、右半肝切除、复发性肝癌再切除等高难度手术，使我国的ＬＨ水平有了实质性飞跃。然而，至２００１年全世界ＬＨ仅约２００例。至２００４年全球报道的ＬＨ病例约为７００例。ＬＨ仍是难度大、风险高的复杂手术。
２ ＬＨ的现状
２.１ 适应证、禁忌证 随着技术的不断成熟和器械的改进，ＬＨ的适应证逐渐扩大，由最初的小块、边缘性、良性疾病，逐渐扩展到大块、中心性、恶性疾病。刘荣等［14］根据临床经验，结合国内外文献，提出了ＬＨ的适应证和禁忌证。
２.１.１ ＬＨ的适应证 （１）病变位于Couinaud Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段是ＬＨ的最佳适应证，肿瘤位于半肝范围内，其中左外叶解剖性切除有望成为腹腔镜肝脏切除术的金标准；（２）病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，良性病变最好不超过１５cm，恶性肿瘤不超过１０cm，病变过大，操作空间小，影响暴露，且创面大，容易渗血；（３）患者肝功能应在Child分级Ｂ级以上，其他脏器无严重器质性病变，剩余肝脏能够满足患者的生理需要；（４）最好没有肝胆疾病手术史；（５）活体肝移植供肝切取（包括左外叶、左半肝及右半肝）。
２.１.２ ＬＨ的禁忌证 （１）若病变已侵犯下腔静脉或肝静脉根部，因腹腔镜下显露困难，不易控制出血，是ＬＨ的禁忌证；（２）当肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清，亦是腹腔镜手术的反指征；（３）有上腹部手术史且腹内粘连严重、严重肝硬化、门静脉高压者，为相对禁忌证；（４）肝功能分级Child Ｃ级，或其他重要脏器功能不全；（５）肝脏病变过大，影响第一和第二肝门的暴露和分离。
２.２ 手术方式 根据腹腔镜在肝脏切除过程中的介入时间及方式，ＬＨ可分为完全腹腔镜肝切除（total laparoscopic hepatectomy,TLH）、手助腹腔镜肝切除（hand?assisted laparoscopic hepatectomy,HALH）及辅助的腹腔镜肝切除（assisted laparoscopic hepatectomy,ALH）。ＴＬＨ即通常意义的ＬＨ，此手术从肝脏探查、游离到病灶切除等操作过程均在腹腔镜下完成，其特点是切口及创伤最小，但由于缺乏手的触觉帮助，手术难度大，发生出血、气体栓塞等并发症的几率高，手术时间较长。ＨＡＬＨ是根据手术需要，在腹部作一切口，通过手助装置（ＨandPort）进入一只手来帮助手术操作，切口及创伤程度比ＴＬＨ大，但由于引入了手的触觉帮助，可加快手术速度，降低手术难度。如果发生出血，能及时控制，从而避免气体栓塞的发生［１５］。如果标本的大小与手助切口大小正好相当，ＨＡＬＨ只是提前作了切口，不需额外增加切口的长度。ＨＡＬＨ需要特定的装置，目前市场所用手助装置大部分为一次性进口产品，价格较昂贵，很大程度上限制了ＨＡＬＨ的使用。ＡＬＨ分两个阶段进行，前一阶段在完全腹腔镜下进行探查、游离、分离等难度低、风险小的操作，后一阶段于合适的部位作一切口，在开腹状态下切除肝脏。此技术利用了腹腔镜放大及视野的优势，缩小了手术切口，虽然微创性不如ＴＬＨ，但器械要求相对较低，只要一套腹腔镜的基本器械即可完成操作，实用，适于在经济及设备相对落后的单位开展。以上３种手术方式不是一成不变的，可以根据手术需要调整。若手术过程中出现难以控制的出血，ＴＬＨ可适时转为ＨＡＬＨ及ＡＬＨ。ＨＡＬＨ及ＡＬＨ还可作为初学者的练习方式，逐步过渡到ＴＬＨ。
２.３ 手术器械
２.３.１ 一般器械 ３０°腹腔镜可以提供广泛的视野，是施行ＬＨ的基本器械。腹腔镜不仅可准确定位术中病灶、解剖标志与脉管，确定足够手术切除范围，而且可在手术结束后探查，防止遗漏及重要结构的损伤，是ＬＨ必不可少的工具。此外，单极电凝、双极电凝、五叶拉钩、无损伤组织钳、横断组织钳、施夹钳及钛夹、组织胶、止血纱布及一次性取物袋都是保证ＬＨ顺利完成的必备器械。
２.３.２ 分离和断肝器械
２.３.２.１ 超声刀（ultrasonic scalpel） 工作原理是通过超声频率发生器使金属刀头以５５.５kHz的超声频率进行机械振荡，使组织内的水分子汽化、组织破碎，从而可以精确切割、解剖组织，对周围组织的损伤小（约1mm），２～３mm以内的血管可安全的凝固、闭合、离断，是国内外较常用的断肝器械，对于无肝硬化的病例有很好的切割效果［１６］。
２.３.２.２ 微波刀（microwave tissue coagulator） 是一种安全、有效的切肝器械，术中沿预定肝切线每隔１０mm左右逐次插入针型微波电极，使拟切除的肝组织形成一条１０mm宽的微波固化带，然后沿此窄带断肝，肝内管道另行钳夹或结扎，优点是肝切面出血少，术野清晰，同时能对切缘附近残存肿瘤起作用，其副作用是容易导致胆漏和脓肿形成［１７］。
２.３.２.３ 水喷刀（water jet dissector） 水喷刀是利用高压喷射水流通过喷头而行切割的器械，它通过高压水流击碎、切割组织，在相同压力下血管、胆管、神经等韧性较强的结构可以完整保留。与高频电刀、微波刀等相比，水喷刀是利用高压水束的动能来分离组织，不产生热能，不会给组织造成任何热损伤。水喷刀用于肝切除是其临床应用最早的领域，Rau等［１８］在腹腔镜肝切除术中对水喷刀的应用表明，其优点是切割后的肝组织两断端间只剩下状的血管和胆管等，术者很容易对这些管道进行处理，因此，患者失血量很少；并可根据肝脏质地的不同调节水喷刀的压力，但对合并肝硬化的肝脏组织分离有困难。
２.３.２.４ TissueLink刀（TissueLink floating ball） 又称无血解剖刀，其刀头呈特殊的钝圆形，工作时水珠不断从刀头滴出，利用高频电刀的能量，使滴出的水珠形成液态电极，从而产生极好的分离和凝血效果。因刀头温度不超过１００℃，因此不会象普通电刀那样产生焦痂，而是通过收缩胶原质以达到永久性止血的目的。其优点是：（１）术野清晰,出血少，一般无需输血；（２）无焦痂、烟雾和刺鼻性气味，亦无术后焦痂破裂、脱落和出血的危险，无需组织封闭胶，替代了多种止血技术；（３）无需阻断肝门，对肝功能影响小；（４）手术更易控制，组织更易定位，缓解了肝切除中高度紧张的气氛；（５）高频能量不会产生电弧而灼穿组织如血管、胆管等［１９］。
２.３.２.５ 结扎速血管闭合系统（LigaSure vessel sealing system） 简称LigaSure，其原理是利用实时反馈和智能技术输出的高频电能，结合血管钳钳夹力，使人体组织内胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性，血管壁融合形成透明带，产生永久性的管腔闭合，可用于直径约７mm的静脉、动脉或组织，闭合后血管可承受３倍于正常人体动脉的收缩压，效果等同于血管夹和缝线结扎，其优点是：能安全和永久的闭合直径达７mm的血管，直接闭合组织束，无须切开或剥离，精确作用于组织血管，热扩散和负损伤极小，不产生组织粘连和焦痂，体内无异物存留，减少了出血，闭合后形成可见的透明带等。利用此系统，能安全、快速处理肝内的管道组织，治疗过程出血少，效果满意，患者康复快。LigaSure较超声刀、结合线型切割器和钛夹断肝的手术时间短、易操作，是目前腹腔镜断肝技术中较理想的器械［２０］。但是，扩张的肝内胆管有时不能完全闭合，需用缝合等其他方法处理［２１］。
２.３.２.６ 氩气刀（argon beam coagulator） 利用氩气通过电极时产生的高能光束来切割肝组织并凝固小血管止血。氩气流（２～７）L/min，喷头距切面１cm以上即可使组织结痂、碳化，在肝切面形成３mm厚的焦痂，且能使直径小于２mm的血管凝固，达到快速止血的目的，是目前控制肝脏创面渗血较有效的方法，特别适用于肝创面弥漫性渗血的止血。由于氩气刀是非接触传递热能，大大减少了肝脏血管及胆管的损伤。手术时，若肝创面已形成较大血凝块，低流量氩气无法将其吹离，氩气刀会在血凝块上形成焦痂，起不到止血作用，须先将血凝块吸引清除。由于氩气流可升高腹腔内气压，术中应监测腹腔内压力，及时调节氩气流量以防腹腔内气压过高引起呼吸、循环等功能障碍。氩气流量过大还会导致肿瘤转移和空气栓塞的形成［１６］。因此，有的学者不主张在ＬＨ中应用氩气刀［２２］。
２.３.２.７ 全频超声乳化吸引刀（cavitron ultrasonic surgical aspirator,CUSA） 简称超吸刀或ＣＵＳＡ，是利用低频超声（频率为２５kHz和３５kHz）的“空化效应”有选择性的粉碎和分离组织。在肝胆肿瘤手术过程中，超吸刀能选择性的粉碎肝细胞，但对血管和胆管无损伤。因此，它可以帮助外科医师安全的分离血管和胆管，从而降低了组织的损伤程度［１９］。
２.３.２.８ 内镜切割闭合器（Endo?GIA） 在离断肝组织的同时夹闭断面的血管、胆管，尤其在离断肝内较粗的管道时安全、可靠、便于操作，但在切肝时若肝断面过厚（＞１.５cm）或未经解剖和腹腔镜超声确认肝内大血管的位置而盲目使用Endo?GIA则有可能使血管夹闭不全或不牢而引起大出血［２３］。Endo?GIA价格昂贵，临床上多是配合上述方法用于较大血管或胆管的离断。
２.３.２.９ 内镜多功能手术解剖器（PMOD） 它集刮碎、钝切、吸引、电凝４项功能于一体，能解剖出肝内的管道结构，根据管道的粗细不同，予以电凝或钳夹处理。同步吸引可以及时吸除肝组织碎屑、积血、积液及电灼产生的烟雾，保证术野清晰［２３］。由于此工具能进行肝切除术的各种操作，如肝周围韧带离断、肝切缘刮吸、血管电凝和切断，并同步吸引，术中不需要频繁更换手术器械，是一种价格便宜、实用，有着较好使用前景的器械。
２.４ 技术要点
２.４.１ 麻醉 采用气管插管全身麻醉。常规于双下肢裹上弹力绷带以防术中和术后下肢静脉血栓形成。术中常规检查动脉血气，根据结果调整麻醉氧流量。若预计手术较大，应监测动脉血压。
２.４.２ 放置Trocar及建立操作空间 脐周围１～２cm置１０mm Trocar为观察孔，建立ＣＯ２气腹，腹内压设置在１２mm Hg以下。在行左半肝或左外叶切除时此孔选脐上偏左，可使镜头术野达到膈顶。其余各孔位于剑突下、肋下左右锁骨中线上及腋前线上，具体位置应根据病变部位和患者的体形调整。一般需在上腹部放置４～６个内径５～１２mm Trocar。布孔的原则是：术野尽可能大，主操作孔在不干扰操作的情况下尽可能靠近病灶，辅助孔不干扰操作。肋缘下穿刺孔尽量连成直线，有助于在改开腹时，切口呈直线。布孔的关键是选择好适合超声刀和直线切割器操作的穿刺点，使其操作方向与拟定的肝切线方向保持一致。
２.４.３ 探查 先全面探查腹腔，再探查肝脏及邻近脏器，若为肿瘤病变，需包括肿瘤部位、大小、数量，肝表面有无转移灶，肝门淋巴结是否肿大，肿瘤是否与周围脏器粘连以及肝硬化的程度等。必要时再用术中腹腔镜超声进一步探查肿瘤的位置、大小、边界及其血供，协助判断肿瘤切除的可能性和选择可行的手术方案。
２.４.４ ＬＨ通用手术步骤 （１）逐步游离肝脏，根据探查结果确定手术方案，在肝脏表面用电刀划出预切线；（２）流入管道的解剖与控制：不规则切除时尽量找到主供血管用钛夹夹闭后切断；规则性肝切除应解剖相应肝蒂予以阻断；（３）流出管道的解剖与控制；小块肝切除可以免去此步骤，大块肝切除应解剖第二肝门，预阻断相应的肝静脉；（４）联合应用超声刀、直线切割闭合器、电刀等器械逐步切断肝脏，其中较大的管道用钛夹夹闭；（５）肝断面仔细止血，必要时用生物蛋白胶封闭创面；（６）用腹腔镜超声探查有无肿瘤残留及余肝血液供应情况（主要是肝静脉是否通畅）；（７）将标本装入一次性取物袋，经扩大的穿刺孔（约为标本直径的１/２）完整取出；并立即切开标本检查肿瘤是否完整切除，切除范围是否达到根治标准，必要时送术中冰冻病检进一步证实；（８）冲洗腹腔，在操作部位及文氏孔放置引流管。
２.５ 主要并发症及预防要点
２.５.１ 术中出血 术中出血是ＬＨ失败的主要原因，控制出血是手术成功的关键。我们的体会是：（１）对左半肝各段的血供，可于矢状部肝门处分别解剖出来，按需要用钳夹或结扎阻断半肝血流，不需要阻断总的肝门血流；（２）对于左肝各段的入肝脉管结构，在Glisson鞘外进行解剖分离比较清楚，对门静脉、肝动脉和胆管３种结构的分支一起用钛夹或可吸收生物夹夹闭，或用直线切割吻合器离断，可有效控制血流；（３）在腹腔镜下均可解剖分离出左肝静脉和右肝静脉的主干，然后用钛夹夹闭，肝静脉的切断一般在肝实质离断的最后，用钛夹夹闭后切断或用直线切割吻合器离断；（４）在肝断面喷洒医用生物蛋白胶或覆盖止血纱布前，用纱布蘸干肝断面，可防止生物蛋白胶粘贴不牢或止血纱布溶解过快而影响止血效果。
２.５.２ ＣＯ２气体栓塞 ＣＯ２气体栓塞一般发生在肝静脉损伤时，高压的ＣＯ２气体随肝静脉大量进入心脏，是腹腔镜肝切除时最大的致死原因之一。朱江帆等［２４］的动物实验结果表明，经下腔静脉置入漂浮导管，以球囊阻断肝静脉可预防术中ＣＯ２气体栓塞的发生。刘荣等［２５］提出，在肝实质离断前，于肝脏外解剖出肝静脉，用钛夹夹闭，可以预防肝静脉内ＣＯ２气体栓塞的形成；但他同时指出，在肝脏外切断肝静脉是非常危险的，处理不当，可致患者在短时间内死亡。此外免气腹条件进行ＬＨ不失为控制ＣＯ２气体栓塞的一种方法，但此方法需一定的器械，且手术暴露不如常规腹腔镜手术，因而未能广泛开展。
３ 对ＬＨ的评价
研究表明［２６?２８］，ＬＨ的出血量、输血率、并发症发生率、死亡率与开腹肝切除（open hepatectomy,OH）相当；在排气及进食时间、镇痛药使用、住院时间、重返工作时间、满意度等指标方面明显优于ＯＨ，而手术时间略长，手术费用较高。这些研究表明，ＬＨ是安全可行的。王刚等［２９］比较了ＬＨ及ＯＨ的费用，显示ＬＨ直接费用较高，但间接费用低，总费用略低于ＯＨ，表明ＬＨ有良好的效益。
４ 存在的问题及展望
首先，断肝器械有待进一步改进。尽管新的断肝器械不断出现，但都有不足，不能达到理想的断肝效果，尤其是断肝时止血难以控制；此外，价格普遍昂贵，推广普及困难。因此，ＬＨ的下一次飞速须依赖于出现新的断肝器械。其次，由于腹腔镜外科的局限，肝脏某些部位的病变，如肝尾状叶、肝膈面的上面和后面等施行ＬＨ受限。Teramoto等［３０］报道，通过联合胸腔镜来处理肝膈面上面和后面的肿瘤，但此法额外增加了胸部和膈肌的切口，手术操作复杂，未能广泛开展。此外，尽管国内外的研究表明，ＬＨ恶性疾病是安全可行的。但由于缺乏长期随机对照研究，腹腔镜技术治疗恶性肿瘤仍存在争议，主要的焦点是淋巴结清扫的彻底程度，术中的无瘤操作技术，切口的肿瘤种植以及对患者近、远生存期的影响等。目前普遍接受的观点是，注意无瘤操作技术，降低气腹压力，应用标本袋等可以有效降低肿瘤种植和转移的几率。总之，虽然ＬＨ已显示了优势并得到很大发展，但目前仍处于探索阶段，随着技术的不断成熟和器械的不断改进，ＬＨ将有广阔的应用前景。
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