创伤病人失血量评估和成份输血的相关问题

1． 测定Hb或Hct法
如果时间允许，应及时采血进行Hb或Hct测定，以了解患者的现时血液稀释或浓缩情况，为后续处理提供依据。若未能及时获得术前Hb或Hct，则根据患者的年龄、性别、体能、健康、营养、职别等全身状况，对患者原有正常的Hct或Hb值作出评估，并结合实时测得的Hct或Hb，可对患者出血情况作出较正确、合理的估算。
1
对于正常健康成人个体来说，根据公式1可以估算出患者术前、术中甚至术后的可能失血量(失血量也是相对的，即相对于不同Hct状态下的失血量是不同的)，此公式特别适合于急诊抢救性手术病人，其准确性很大程度上取决于估算正常Hct的准确性。对于择期手术患者来说，由于能测得术前正常Hct值，不仅能较正确地、动态性监测失血量，而且对其在术中或术后失血量的耐受性作出评估。根据每一手术患者综合体质情况，先确定患者耐受的最低安全Hct值(目标Hct)，为科学、合理、规范使用血制品提供依据。
（二）院内失血量的评估
1．实际失血量的估算
2
2．确保目标Hct状态下失血量的预计
3
或：
4
3．显性失血量的评估
（1）浸血纱布中出血量的计算，通常采用称重法，即：
5
（2）吸引液中失血量的计算
1) 容量测定法
6
此法估计的失血量可能显著大于实际失血量，这是由于随着血液的不断稀释，出血过程中有形成分的丢失也相应减少。因此，通过此法估计的失血量，千万不能同样量的全血或RBC悬液输给病人，否则容易发生容量超载现象，重者可诱发肺水肿、右心衰竭甚至死亡。
2) 吸引液Hb测定法
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手术过程中失血量的计算多根据浸血纱布数量或重量(公式5)、吸引瓶内失血量(公式6~7)，并参考患者外周肤色、粘膜颜色、外周毛细血管如球结膜、眼结膜、指(趾)甲床充盈情况进行粗略估计，有条件者动态监测Hct和Hb的变化。但这种评估带有很浓的主观性，即使有着非常丰富的临床经验，不必要的、过多的、过滥的临床用血或血制品时有发生，后者不仅对患者没有好处，反而有感染血源性传染性疾病的可能。然而，由于对失血量估计严重不足，出现严重的血债(如Hct<20%或Hb<6g/L)，可随时危及患者的生命安全，重者可引起致残或死亡。因此，如何正确估价失血量，对科学、合理指导围术期输注输血具有十分重要的临床意义。影响临床工作中显性失血量评估的因素有：①创面出血或渗血流至敷料、巾或地面上的显性失血；②渗出血的质量即渗出血中Hct或Hb水平，后者受原有体内Hct或Hb水平，血液稀释情况的影响；③冲洗或清洗创面、或胸腹腔的用水量。
4． 非显性失血的评估
主要是手术创面的水份或血浆成份的丢失，与手术部位、创面大小、手术时间长短密切相关。其它如经气道、皮肤丢失的水份。
（三）血容量的评估
容量的概念包括血容量和体液容量两个方面。血容量按体重7%计算，体重50Kg的成年人血容量为3500ml。细胞外液(ECF)量为体重20%，约1000ml。这部分细胞外液电解质含量与血浆相等，但蛋白质含量低。在出血性休克和治疗过程中，ECF起着重要的作用，在估计血容量时应同时注意ECF容量。
从以往只重视血压改变为重视容量，是一大进步。过去30多年，以中心静脉压(CVP)动态地观察心排血量、血容量和周围血管阻力三者关系，积累了丰富经验。但在战伤救治条件下，测CVP受到条件限制，可依靠分析伤情和临床体征估计血容量变化。
伤员到达后，首先应根据伤情和体征大略估计失血量，初步确定抗休克、麻醉和手术方案。在抗休克及麻醉手术过程中，再根据伤员对治疗的反应，反复评估失血量，血容量丢失有看得见和看不见的，对看得见的容易引起注意，但对看不见的则易被忽视。在战场上或运送途中血容量的丢失，更难以估计。例如大腿中部明显肿胀，其中含液体量约1000~1500ml，再加骨折端出血量，看见和看不见的血容量丢失可达2500~4000mL。曾见一侦察员，地雷炸伤双下肢，未进行液体复苏，直接送入X线室照片，照片完毕，战士已牺牲。对失血量及其严重性的估计不应掉以轻心，一般情况下对实际失血量往往估计不足。胸腹腔内、腹膜后大出血，大面积烧伤时大量液体渗等，由于未看见血液向体外“丢失”，或“隐藏”于第三间隙，更可能对低血容量估计不足。
看不见的血容量改变分绝对和相对两种，烧伤和骨折的例子是绝对的血容量改变。相对血容量改变较易忽视，例如血管扩张、血管床容量与血容量不相匹配，就显得血容量不足，常见于腰麻和硬膜外麻醉及应用氯丙嗪或硫贲妥钠使周围血管扩张时。对代偿期休克伤员，周围血管骤然扩张可致血压锐降，甚至引起循环骤停，这就是在绝对血容量减少的基础上加上相对血容量不足的例子，应引起密切注意。这正是战伤麻醉初期处理不宜选用椎管内麻醉及硫贲妥钠、氯丙嗪类药物的原因。1942年珍珠港受袭击，当时使用硫贲妥钠静脉麻醉，伤员病死率甚高。这是因为硫贲妥钠抑制心肌和扩张周围血管，在低血容量条件下循环系统受抑制，再并发喉痉挛、呼吸抑制。所以曾称硫贲妥钠为杀手，是战伤休克麻醉失误的一个明显例证。
周围静脉张力增中，静脉血管收缩，是反映低血容量的较敏感的体征。因为静脉系统(容量血客)占全身总血容量60%~75%。当创伤和失血时，交感肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺分泌增加，周围静脉收缩，使静脉系统内血管床缩小，以适应减少了的血容量。休克时，周围上动脉(阻力血管)也收缩，所以周围血管变细、皮肤苍白、皮肤温度降低等都是血容量减少的征象。脉率加速是对回心血量减少的代偿反应，是低容量的表现，故应结合伤情，根据临床体征对血容量的丢失作初始判断，然后反复评估以修正最初印象，尽量符合实际，以纠正偏差。
CVP测定对评估血容量是有价值的参考指征，基本上能动态反映有效血容量是否合适。因为CVP是反映心收缩力、周围阻力和血容量三者的动态关系。CVP正常值为5~12cmH2O，CVP偏低为血容量不足而心功能正常，CVP增高常是血容量过多或心力衰竭。但是CVP只反映右房压，低血容量时以左房压最敏感，因此以CVP反映右心功能滞后于左房压，但能间接反映静脉回心血量。测左房压技术上有困难，一般以肺毛细血管楔压(PAWP)间接反映左房压，漂浮导管可以测量PAWP以前一系列压力(右房压、右室压、肺动脉收缩和舒张压)，PAWP反映左心室前负荷和右心室后负荷。插入漂浮导管还可以用热敏稀释法测定心输出量(CO)，据此可计算血流动力各项参数，例如肺血管阻力和周围血管阻力。CVP对于了解血容量、心脏收缩功能和周围阻力(循环功能三大支柱)有重要的参考价值，更能有针对性地治疗休克。以往在战伤救治中未普遍测CVP，近20年来技术和装备均有较大的进步，在治疗重症休克及其并发症中，充分利用先进的监测手段，定能获得更好的抗休克治疗效果。
前文已讨论了容量概念如果能了解灌流状态，就能较客观地了解组织供氧状态。外周阻力(SVR)间接反映组织灌流状态，外周血管阻力计算公式：
SVR＝平均动脉压－中心静脉压/心输出量
也可根据临床体重了解周围特环状态：①四肢肢端温度和颜色；②尿量是反映组织灌注的办好体征。

在1967年中东战争，60年代越南战争以及1979年作战中都广泛应用了平衡液。在我军卫勤报告中多次肯定了战伤休克使用“大量”平衡液的经验。但据统计，平衡液的平均输注量为2000ml左右。值得注意的是伤员后送到后方医院，低血钠发生率高达61.7%(表3)，原因之一是休克初期复苏时及其后用了较多的葡萄糖液之故。实际上在抗休克时，同时输注了几乎是与RL量相等的无钠溶液。轻度低钠血症，在循环状态稳定后创伤反应的“利水期”，水分排出，血钠可恢复正常；但重度低钠血症必带来危害。
用平衡液后的确解决了一些实际问题，其优点是：(1)循环动力恢复；(2)含有钠离子，减轻低钠血症；(3)血液稀释，有利于身循环灌流；(4)补充HCO3-；(5)补充功能性细胞外液。输入量可为失血量的2～3倍。但输入RL也还存在问题，有些过分提倡“大量”输入，输入量为失血量6～7倍，输注如此大量的晶体液又带来以下缺点：
复苏后低蛋白症，持续7d~6w并发全身水肿。对水肿是否有害有不同看法，提倡大量输入RL的观点认为循环系统稳定以后，间质水肿液重又进入血管床内，随后排出体外，组织间隙是抗休克缓冲地带，因此认为水肿无害。但近年来对水肿有新的看法，认为组织间的含水量不仅取决于Starling力平衡，还由组织间的基质所决定，尤其是组织间凝胶所决定。基质的顺应性和蛋白质的排阻性决定了液体在组织间的移动。当水分进入组织间使容积渐增大时，基质的膨胀压受逐渐增高，起阻抗作用，此时组织间的顺序性极低。但组织间的顺应性变化不是直线相关，当水分在组织间持续蓄积，顺应性由低变高，组织的阻抗开始下降，液体蓄积加快，大量输入的晶体液80%进入组织间。水肿一旦形成，间质的顺应性增高，水肿的蓄积变快，间质变成储水库，水肿的吸收更加困难，水肿使蛋白蛋聚糖和胶原子膨胀，纤维间隙扩大，容纳更多的蛋白蛋，因此组织间又成为蛋白质储库。蛋白质不易返回血管内，胶体渗透压下降。间质水肿使组织氧张力降低，因而不利于伤口修复，也使伤口菌保护作用降低。为此，在液体复苏治疗的急论中，水肿无害论应该摒弃。这就是另一派学者积极提倡用胶体液复苏的理由之一。适度血液稀释的优点已如上所述，但过度稀释必影响血液携氧能力(表3、表4)。
表4 伤后24h及术中输血、输液量(ml， )
项目 伤后24h*(n=80) 术中输入量(n=31)
含钠溶液(晶体液)：
平衡盐液 1825±118 1347
生理盐水 585±91 635
无钠溶液：
5%～10%葡萄糖液 1446±82 1009
胶体溶液(血浆扩张剂)：
羟乙基淀粉 744±42 796
右旋糖酐 621±38 696
血浆 760±85 200
全血 281(n=40) 346(n=13)
*腹部伤伤员，伤后24h输入量。
（二）胶体溶液的选择
表5 胶体溶液过敏反应率及半衰期
过敏反应率 半衰期(h)
清蛋白 0.019*
羟乙基淀粉 0.085△ 6～24
右旋糖酐
D40 0.007 2～9
D70 0.069** 6～14
尿联明胶(血代) 0.146 1.5～6
琥珀明胶(血定安) 0.068 4.0
严重反应(支气管痉挛，过敏性休克)
*2/60084，循环骤停；△1/16405，循环骤停； **5/34621，循环骤停。
在第一次世界大战前后已经在寻找理想血浆代用品或容量扩张剂。“理想”血浆代用品的主要标准(10分子量与血浆白蛋白似(61000)才能维持与血浆相似的胶体渗透压(3.3Kpa)；(2)对机体无毒性。第二次世界大战后期发现了右旋糖酐，1994年成功地用于临床。右旋糖酐是一种葡萄糖高分子聚合物，平均分子量高于10万，是高分子右旋糖酐，可以使红细胞凝集，阻塞微循环，所以临床上不用。右旋糖酐-70平均分子量60000~70000(D70)，右旋糖酐-40平均分子量30000~40000(D40)。D40确实有许多优点，可以使血流通畅，改善微循环，防止红细胞聚集，曾风行一时。在没有脱水的情况下，D40可以起到渗透性利尿作用，但在脱水和肾功能受损的情况下，用D40要小心。因为它排泄到肾小管后，没以足够的水分将它带出来，反而堵塞了肾小管。也有报道，因胶体分子进入肾小管上皮细胞内，将水分吸入其中，细胞膨胀，引起渗透性肾病，导致急性肾功能衰竭。从扩张血容量的效果看，还是右旋糖酐-70比较好。但是D70输入太多可致凝血障碍，一次最大量不应超过1.5g/kg，相当于1000~1500ml。肾功能正常时，每日输入量不宜超过1000ml,而且应保持尿量5ml/h。D40不含氯化钠，是无钠溶液，可加重低钠血症，不利于休克复苏。无论D40或D70都会引起过敏反应(表5)，严重者甚至威胁生命。其原因是人体血清中含有右旋糖酐的抗体(dextran-reacting antibodies, DRA)。常用血浆代用品及其特性见表6。
羟乙基淀粉(HES)以玉米淀粉为原料制成，国产商品为“706代血浆”(羟乙基淀粉)。含0.9%氯化钠的6%羟乙基淀粉注射液，平均分子量25000~45000。由于HES不易被血浆淀粉酶水解，半衰期较长，从循环中消除分为三个时相：18%为快速排出，半衰期2h；17.1%为中速排出，半衰期8.5h；30%为慢速排出，半衰期为67h。故能较长时间扩充血容量，其中有小部分可在体内存留数年之外，贮于网状内皮系统的巨噬细胞内。

表6 常用血浆代用品及其特性
浓度
% 平均分子量
(道尔顿 D) 取代级 初起容量效应 (%) 平台容量效应 (h) 有效维持血容量(h) 最大用量(ml/Kg/日)
明
胶 海脉素 5 27500~39500 70 2~3
血定安 4 30000 100
羟
乙
基
淀
粉 右旋
糖酐 6 70000 140 6~8 <3 g/kg/日
10 40000 180 6~8
706 6 20000 0.9 60 2 <20
贺
斯 高分子 450000 0.7 140 3~4 20
中分子 10 200000 0.5 145 3~4 6~8 33
6 200000 0.5 110 3~4 4~6 33
6 130000 0.4 100 3~4 4~6 50
天然胶体 白蛋白 5 66000 100 4~6
琥珀明胶(Celofusine, 佳施乐，又名血定安)，由牛胶原经水解和琥珀酰化配制而成。平均分子量30000，pH7.4±0.3，胶体渗透压465mmH2O，其聚集系数(cop50/cop10)1.29，与人类白蛋白甚接近，在血管内保留性良好，半衰期4h，2h内大部分从肾脏排出。初始扩容效应与白蛋白相似，由于不影响血交叉配血，不干扰凝血机制，输入量可显著大于右旋糖酐和羟乙基淀粉。由于含Ca++甚低(<0.4mmol/L)，与血液和血液制品相容，即同一输液器可连续注含枸橼酸血及新鲜冷冻血浆。含钾量亦甚低(<0.4mmol/L)，可用于有高血钾危险的伤员。
尿联明胶(Polygeline, Heamaccel, 又名血脉素或血代)初始容量效应与血定安相似，为清蛋白的70%。其电解质含量与血浆相似，适用于电解质浓度低的伤员。因血代的钙含量(<5.25mmol/L)高于血定安，与拘椽酸库血及血液制品不相容，又因过敏反应发生率高于血定安、羟乙基淀粉以及右旋糖酐，输注时应注意过敏反应。
抗休克治疗液体复苏竟应该选用晶体液或胶体液已争论了100多年，第一次世界大战曾试用骨胶，第二次世界大战后期用右旋糖酐，50年代用清蛋白。60年代提出FECF的概念后，选用乳酸钠林洛溶液(RL)，因为制备、储存、运输方便，价格便宜，逐被普遍接受。至70~80年代、许多创伤中心和危重医学领域对两者的复苏效果进行了再评价。倡用胶体者提出的论据主要有：(1)胶体扩容效果优于晶体，输入25%清蛋白100ml，血容量增加465ml，心脏指数、平均动脉压、氧供量均上升。输入RL1000ml则无此效果，只扩容194ml，并且只有20%停留于血管内，80%很快进入组织间隙，(2)胶体复苏效率快于晶体液。如以平均动脉压达10.7kPa(80mmHg )为标准，则胶体液复苏效率快于晶体液4倍，减轻再灌注损伤。认为胶体有害者认为：(1)清蛋白虽然增加血浆容量和肾血流量，但是肾小球滤过率、钠清除和尿量都下降，是因清蛋白使肾小球胶、晶体渗透压都增加，促使钠、水都潴留在小球内，钠水潴留抵消了它的治疗作用。改善肾功能，胶体不如晶体液。(2)钠水潴留使血管外肺水增加，在细胞外液扣留期进入肺间质的清蛋白，在再充盈期不易回至血管内，在肺间质形成透明膜，对肺功能不利。(3)白蛋白结合了游离钙，降低了心脏收缩力。胶体有害和无害论的争论时间较长，但应注意“有害论”的实验主要是以白蛋白作实验。对其它胶体液，例如右旋糖酐、羟乙基淀粉、尿联明胶和琥珀明胶的研究较少，可能优于清蛋白，而且价格比白蛋白便宜又容易储存、运输、当前被普遍接受。使用的原则是先晶体、后胶体、胶体量适当限制在每天1500ml左右。血定安过敏反应率较低，曾报道每天输注量达5000ml，但应监测血红蛋白不应低于70~100g/L，血球压积不宜低于25%~30%，血小板不宜低于500×109L。

输血的指征国内外尚有争议。多数人认为如果Hb达不到100g/L、红细胞压积达不到30%(又称10/30规则)，就不能接受手术，但这个指南首先遇到严重贫血、严重脾功能亢进和终末期肾病等病人的挑战。事实证明尽管Hb<100g/L，携氧能力降低，但只要维持足够的血容量，组织仍能保持正常氧合。因为，人的携氧能力是需要氧量的4倍，是重要的生理储备，所以硬性规定输血的指征为100g/L可能是不合理的，而且还会使许多危重病人因此失去救治的机会。美国国立卫生研究所(NIH)和美国医师学会推荐的输血阈值为70g/L。而美国血库协会则建议Hb<80g/L作为阈值。最近Hebert等对ICU病人的输血指征进行研究后指出，低危病人Hb以70g/L~90g/L为宜，高危病人Hb最好维持在100g/L~120g/L。我国《临床输血技术规范》，重新制定了新的较为合理输血指征：“Hb>100g/L，一般不必输血；Hb<70g/L，才需输血；Hb在70~100g/L，结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血可能而决定是否输血”，从而使输血指征个体化。这在一定程度上控制了滥用输血指征的现象。
3．成份输血
将血液中的各种有效成份，用物理或化学的方法加以分离提纯，分别精制高纯度和高浓度的血液成份制剂，然后再根据临床需要输给病人。这是当前输血技术发展的总趋势，也是输血化的重要标志之一。
成分输血是由Gibson于1959年首先提出来的。20世纪60年代末逐渐发展起来，70年代中期全世界广泛风行。进入80年代发达国家的成分输血比例达95%以上。到了90年代，发达国家的成分输血比例几乎达到100%，很少使用全血。全血仅用于血容量不足伴有进行性失血的休克患者。输血医学发展到今天，全血已是制备成分血的原料。医生直接给患者输注全血既不合理，也是对血液资源的浪费。目前国外细胞成分中以红细胞用量最大，白细胞用量日益减少，血小板用量不断上升。非细胞成分中以白蛋白用量最大，血浆用量逐渐减少。我国起步比国外晚10多年，这几年虽然发展较快，但发展很不平衡。许多大中城市的成分输血比例已超过80%，个别地区的成分输血比例很低。
(1)成分输血的优点：成分输血的优点很多，主要优点是针对性强，制品浓度高，疗效好，不良反应少，可使一人献血，多人受益。具体说来有以下一些优点：①制剂容量小，浓度和纯度高，效果好：因为每一种血液成分在制备过程中都要经过提纯、浓缩，其容量很小而浓度和纯度很高，有利于提高临床疗效。例如：400ml全血加保存液50ml，总容量为450ml，但制备成2个单位浓缩血小板的容量只有25~30ml，只相当于全血容量的1/15，却含有全血中60%以上的血小板。应用血细胞分离机从单个献血者可采集到一个治疗量的血小板，容量只有200ml左右。如果输注全血来提高患者的血小板数，则有循环超负荷的危险。②使用安全，不良反应少。全血的血液成分复杂，引起各种不良反应的机会多。如果使用单一的血液成分，就可避免不需要的成分所引起的反应，减少了输血反应的发生率。③减少输血传播疾病的发生。由于病毒在血液的各种成分中不是均匀分布的，因而各种成分传播病毒的危险性并不一样。白细胞传播病毒的危险性最大，血浆次之，红细胞和血小板相对较安全。如贫血患者，不输注全血而输注红细胞，避免了大量输入不必要的血浆，减少了感染病毒的危险性。④便于保存，使用方便。不同的血液成分有不同的最适合保存条件。分离制成的各种血液成分制剂，按各自适宜的条件可保存较长时间。如血小板在特制的塑料血袋中，22±2℃振荡条件下可保存5天，新鲜冰冻血浆在-20℃条件下可保存1年，普通冰冻血浆在-20℃条件下可保存5年。在4℃保存的全血中有些成分短时间就会失效或失活。⑤综合利用，节约血液资源。每份全血可以制备成多种血液成分，用于不同的患者，充分利用了血液资源，可使一人献血，多人受益。
(2)成份血制品的分类
①浓缩红细胞：全血采集后经离心加工使HCT升至70±5%而成，现逐渐被弃用。
②洗涤红细胞：采集全血离心分离出血浆和白膜层，然后用生理盐水洗涤3～6次即成。
③少白细胞的红细胞：从全血或其它红细胞制品中去除白细胞99.9%以上所得的红细胞。
④新鲜冰冻血浆：血液采集后6～8小时内分离的新鲜液状血浆于1～2小时内速成冻成块,置－20℃以下冰箱。
⑤普通冰冻血浆：全血采集后置4℃冰箱，在保存期内经沉淀或离心后分出的上层血浆，或保存期满一年的新鲜冰冻血浆。
⑥冷沉淀：是新鲜冰冻血浆在1～5℃条件下不溶解的白色沉淀物，主要含Ⅷ因子、纤维蛋白原。
⑦机采血小板：用血细胞分离机，从单个供血者约3000ml循环血量中分离出来的，血小板数约为2.5×1011个/袋。
⑧Ⅷ因子浓缩物：用于中度至重度血友病四的病人术中出血的预防和治疗。
⑨白蛋白：主要用于纠正低血压伴急性低蛋白血症，不能用于补充营养。
⑩白细胞制品：特殊治疗用。
4．自身输血
自身输血又称自体输血是指采集病人自身的血液或经保存，以提供在围术期输用。
(1)自身输血的意义：应用自身输血技术可减少或避免输血相关性疾病传播（如肝炎、艾兹病、梅毒、疟疾等），可避免同种免疫反应，避免异体输血引起的差错事故，加快病人术后造血，减轻病人负担，缓解血源紧张的矛盾。
(2)自体血采集方法
术前多次采集自体血；术前一周可采血压计1000～1500ml。
手术当日采集自体血：可采血500～1000ml，可输入平衡液或/和胶体液。
术中自体血采集：如体外循环。
自体失血回收。
5．输全血的主要弊端
(1)大量输全血可使循环超负荷：因为全血中的血浆可扩充血容量，所以血容量正常的贫血患者输血量过大或输血速度过快可使患者发生急性肺水肿。对老年人、婴幼儿以及危重患者来说，即使输入的全血量不大，也有这种危险性。
(2)全血输入越多，患者的代谢负担越重：由于全血中细胞碎片多，全血的血浆内乳酸、钠、钾、氨等成分含量高，故全血输入越多，患者的代谢负担就越重，特别是对肝和肾有害。
(3)容易发生同种免疫和免疫抑制：全血容易产生同种免疫，不良反应多 输全血比任何血液成分更容易产生同种免疫，不良反应多。因为全血中含有红细胞、白细胞、血小板和血浆蛋白等多种复杂的血型抗原，这些抗原进入患者体内可刺激机体产生相应抗体，以后再次输全血时，又提供大量抗原，便会发生抗原抗体反应。
(4)全血不“全”：全血内所含的成分不浓、不纯和不足一个治疗剂量，疗效差，输“热血”风险更大。
(5)浪费资源：全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是对血源的浪费。
在现代输血中，全血只适用于血容量不足且有进行性出血的大量失血患者。临床适用全血的情况并不多见。
6．输血输液的新观念
(1)预扩容法 正确评估术前每一患者体液(生理性丢失、医源性丢失)及失血情况即水债、血债，并将其1/2液体量在尽可能短的时间内输入，避免在实施麻醉尤其脊椎麻醉过程中发生低血压甚至低血容量性休克。
(2)血液稀释法 术中保持轻中度血液稀释状态，不仅有利于减少术中出血过程中有形成份的过多丢失，而且对降低血浆粘滞度、改善微循环和心输出量(CO)有好处。具体措施有：①目标性血液稀释(target hemodilution, THD)：用等量胶体溶液与全血交换将血液稀释目标Hb或Hct的一种方法；②急性术前血液稀释(acute preoperative normovolumic hemodilution, APNH)：手术开始前3~5天，预先放出一定血量进行贮备，同时晶体/胶体代替以保持正常血容量；③急性等容血液稀释(acute normovolumic hemodilution, ANN)：手术开始前自患者体内放出一定量的血液，同时输入晶体/胶体液以保持血容量不变的一种方法；④急性限制性正常血容量血液稀释：最终Hct为28%；⑤极度血液稀释(EHD)：Hct<0.2；⑥急性高容(超容)血液稀释(acute hypervolumic hemodilution, AHH)：手术开始前预先扩容(晶体/胶体液)约25~35%；⑦急性非等容血液稀释( acute non-normovolumic hemodilution, ANNH)：手术开始前先放出一定量血液，随后进行预先扩容(晶体/胶体液)约25~30%。
(3) 严格掌握输血适应症：①术中出血量少于1000ml者，只要能保持有效血容量，可以不输血；②即使失血量达血容量20~30%，只要病人没有严重心肺疾病，并能及时有效补充血容量(胶体可代血浆、白蛋白液等)，生命体征平稳，亦可以不输血；③只有当失血量大于血容量的35%以上，并伴有循环虚脱现象时，可考虑输注浓缩RBC悬液。④Hct不低于0.20，组织不会发生缺氧，心率也无明显增加，因此临床上将最低Hct限定在0.25是安全的。
(4)提倡成份输血。
(5)慎用血浆。
(6)提倡自体输血。
综上所述，加强BP、CVP和Hb、Hct的动态监测，按适宜比例输入晶胶液体，可大大减少主观性用血，同时起到了科学、客观地指导术中输血的作用。