空心钉内固定治疗老年股骨颈骨折疗效观察

             作者：叶小雨，林初勇，张长松，沈新升

【摘要】  目的 评价老年股骨颈骨折空心钉内固定预后的影响因素，内固定老年股骨颈骨折的可行性。方法 空心钉经皮手术内固定治疗老年股骨颈骨折62 例，男25 例，女37 例，年龄60～85 岁，平均68.65 岁。无移位骨折(GardenⅠ、Ⅱ型)28 例，移位骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)34 例，随访时间8～74个月，平均36.4个月。观察内容包括受伤至手术的时间、移位程度、术后早期负重及与年龄的关系。结果 无移位股骨颈骨折，骨折不愈合及股骨头缺血坏死发生率为0，移位骨折，不愈合及股骨头缺血坏死分别占8.82％(3/34)和14.71％(5/34)。伤后至手术时间超过3周，骨折不愈合的发生率增高至50％(1/2)。结论 如术前能掌握好适应证，术后给予正确的康复指导，内固定治疗老年人股骨颈骨折大多数效果良好。

【关键词】  老年；股骨颈骨折；内固定；空心钉

　　Femoral Neck Fracture Treatment by Cannulated Screw Internal Fixation in Elderly Patients   
　　Abstract：Objective  To study the factors that influence the outcome of the femoral neck fractures after fixed by cannulated screws，and the possibility of internal fixation as one of the useful methods in the treatment of femoral neck fractures.Methods  Sixty?two elderly patients with femoral neck fractures were treated with percutaneous cannulated screw fixation.Their average age was 68.65 years(range，60～85years).Twenty?eight cases were femoral neck fractures with no displace(GardenⅠ，Ⅱ).Thirty?four cases were displaced(GardenⅢ，Ⅳ).The average follow up time was 36.40 months(8～74 months).The time to surgery，initial fracture displacement，weight bearing and age were recorded.Results  The rate of nonunion and avascular necrosis was 0.00％ in the femoral neck fractures with no displace，while it was 8.82％(3/34) and 14.71％(5/34) respectively in the displaced femoral neck fractures，the nonunion rate increased to 50.00％ when the operation was delayed more than 3 weeks.Conclusion  The outcome of internal fixation of femoral neck fractures is good in the majority of elderly patients.The indications should be mastered before operation and rehabil exercise guidance should be given postoperatively.
   
　　Key words：femoral neck fractures；internal fixation；cannulated screws

　　股骨颈是骨质疏松骨折的好发部位之一，严重影响老年患者的生活质量，病死率、骨折的不愈合率和股骨头坏死率仍较高。目前国际上对股骨颈骨折治疗原则已基本达成共识，即骨折内固定和关节置换，但具体治疗方案的选择、术后疗效评价及并发症的预防与治疗仍存在较大争议。我院自1998年8月至2004年8月采用空心钉内固定治疗62 例60 岁以上老年股骨颈骨折患者，并进行了随访，疗效满意，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  62 例中，男性25 例，女性37 例；年龄60～85 岁，平均68.65 岁。按Garden分型［1］，Ⅰ型9 例，Ⅱ型19 例，Ⅲ型26 例，Ⅳ型8 例，为减少主观因素引起分型误差，我们将骨折分为无移位骨折(GardenⅠ型，Ⅱ型)28 例，移位骨折(GardenⅢ型，Ⅳ型)34 例，以除外分型错误对评估预后的影响［2］。受伤到手术时间(伤后时间)2～27 d，平均8.5 d。随访时间8～74个月，平均36.4个月。

　　1.2  病人选择  所有无移位骨折28 例，移位骨折病人要求试行内固定患者29 例，有严重内科并发症，不能耐受关节置换手术者5 例。

　　1.3  手术方法  采用闭合复位，经皮内固定方式［3］。复位质量采用Garden复位指数表示：正位X线片上骨小梁角度在160°～180°，侧位片上要求在正常股骨颈线180°角的20°变化范围以内的可以接受［4］。实际工作中，我们利用C臂机尽可能做到解剖复位(见图1～4)。

　　1.4  术后处理  术后2～3 d开始不负重功能锻炼，骨折愈合前严禁负重。

　　1.5  结果及并发症  无移位骨折，不愈合和股骨头缺血坏死的发生率为0，移位骨折中骨折不愈合3 例，股骨头缺血坏死5 例，分别占移位骨折的发生率8.82％(3/34)和14.71％(5/34)，二者没有重叠。3 例骨折不愈合中1 例为伤后27 d手术；1 例为伤后5 d手术，但术后1个月明显负重行走，关节疼痛跛行，术后3个月来院复诊拍片示股骨颈短缩，骨折端吸收不愈合，股骨头变形；1 例为合并糖尿病、心脏病，骨质疏松患者，拒绝关节置换术。3 例患者均进行二次手术治疗(2 例行半髋置换，1 例有严重内科疾病仅行空心钉取出)。5 例股骨头缺血坏死，分别于伤后3～7 d手术，术后3个月骨折愈合，术后2～2.5年拍片示负重区有囊性变，无明显自觉症状，行走后轻度髋痛，生活能自理，其中3 例已行内固定物拆除，以求减压改善股骨头血运。本组中高龄(71～85 岁)患者15 例，其中3 例(无移位骨折2 例，移位骨折1 例)分别于术后3～5年死于内科疾病，骨折均愈合，未发生股骨头缺血性坏死。伤后至手术时间对骨折预后的影响见表1，年龄对预后的影响见表2，本组术后无出现感染、断钉及内固定松动病例。

   
　　表中可见大于3周(22 d)者骨折不愈合的发生率为50％。

　　表1  老年股骨颈骨折伤后至手术时间与预后的关系（略）

　　表2  62 例老年股骨颈骨折年龄与预后的关系（略）

　　图1  术前正位片（略）       

　　图2  术前侧位片（略）

　　图3  术后正位片（略）      

　　图4  术后侧位片（略）

　　2  讨论

　　2.1  手术时机  由于股骨头血液供应的特殊性，骨折时易使主要血供来源阻断、扭曲、牵拉并使关节囊内压增高而发生血循环障碍，近年来多趋向于早期进行手术［1］。过邦辅等报告150 例，发现在2周内手术者，愈合率无任何差别，2周后手术者，不愈合率则增加。Catto［5］对股骨颈骨折手术取出的股骨头进行研究发现，细胞的改变最早发生于48 h，大于16 d全部发生缺血损害改变，而骨折3周后，未碎裂的松质骨中骨细胞仍未完全消失。这表明伤后3周以内骨折仍存在有活性的骨细胞，如果给予良好的复位与固定，骨折仍有可能愈合。本组2 例手术时间超过3周，1 例出现不愈合。故笔者认为在病情允许的情况下应尽早手术，这有利于降低不愈合的发生率，伤后时间大于3周尤其是移位骨折，股骨头缺血明显，骨细胞活力明显降低，病人发生快速骨丢失，直接影响内固定强度，骨折不愈合率明显增高，故不主张内固定治疗。

　　2.2  手术优点  a)由于老年患者内脏器官的生理功能与代偿功能低下，骨折后长期卧床会导致褥疮、肺炎、尿路感染及脑血管疾病等严重并发症，空心钉治疗有利于患者早期不负重活动髋关节，便于病人生活护理，从而减少上述并发症的发生。b)股骨颈骨折后其不愈合及股骨头坏死的发生与骨折本身条件、复位质量、内固定方法选择等均有一定关系，其内固定方法有三刃钉内固定、滑动螺钉钢板、多根钢钉固定方法及空心加压螺纹钉内固定等。实践证明，空心加压螺纹钉设计合理，固定后骨折面可获得足够的加压和稳定，当术后骨折端吸收而产生间隙时，钉的无螺纹部分可向外滑动，使间隙消失，继续保持骨折端接触，基本解决了股骨颈骨折的愈合问题［1］。c)本方法在治疗股骨颈骨折过程中，闭合复位，导引针和空心加压螺纹钉都是闭合安置，不需要暴露骨折端，不破坏股骨头血供，可减少术后感染、骨折不愈合及股骨头坏死率，手术时间短，创伤小，住院时间短，花费少。

　　2.3  术后处理  术后何时负重活动取决于骨折结构的稳定性，经过合适固定的骨折病人，大多数允许术后立刻部分负重，且不会增加内固定失败的发生率。有证据证明，骨折不愈合与术后的不合理锻炼有很大关系，3 例中有1 例有明确的过早负重史，出现骨折端吸收，内固定松动致骨不愈合。笔者认为老年人认知力、生理能力使其无法完成部分负重甚至摔倒，不恰当的负重加之老年人有不同程度的骨质疏松势必导致内固定松动，骨折愈合前应不负重功能锻炼。不负重可减少骨折不愈合，功能锻炼又利于关节功能恢复，减少并发症和骨折端动力加压［6］。本组15 例高龄(75～85 岁)患者未发生骨折不愈合(其中1 例出现股骨头坏死)，笔者认为可能与高龄老年人活动能力差、多有家人陪护、伤后就诊及时、致伤暴力小、骨折嵌插或移位不明显、血管损伤轻、术后能够较好地执行医生的医嘱进行不负重功能锻炼有关。本组有5 例虽然出现不同程度的头坏死，但均有一个有功能的髋关节，避免了用金属异物替代自身的股骨头颈，患者自我感觉满意。因此就现有资料虽还不能说空心钉内固定治疗高龄股骨颈骨折的疗效很好，但至少可以认为，内固定治疗高龄股骨颈骨折患者并未表现出明显的预后不良，且这种治疗是廉价、微创和有效的。

　　2.4  老年移位股骨颈骨折治疗方法的选择  由于内固定存在骨折不愈合、缺血性坏死的可能，一期关节置换(半髋、全髋)存在假体松动、髋臼侵蚀、脱位、感染的问题，长期以来，老年移位股骨颈骨折的治疗选择存在着是内固定或是一期行关节置换的争论。值得注意的是，一个愈合了的股骨颈骨折远远胜过任何类型的假体。本组有5 例术后2～2.5年发生股骨头坏死，随访4～6年，未发生严重的临床症状，生活仍能自理，无需行关节置换等进一步手术治疗。股骨头缺血坏死不一定引起明显的、需要立即处理的临床症状，就是发生了，再行关节置换仍然是安全有效的，如果考虑到费用和潜在的并发症，那么慎重使用关节置换是明智的［7］。因此年龄并不是拒绝内固定的唯一理由。

　　2.5  治疗体会  a)股骨颈骨折患者，尤其是高龄老年患者，必须尽早闭合复位多枚空心加压螺纹钉内固定术，才能减少肺部感染、褥疮等并发症的发生；b)闭合复位的质量直接关系到骨折是否顺利愈合，因此术中必须使用C臂机随时监测Garden指数，尽可能做到解剖复位；c)3枚空心钉放置必须呈三角形状，长度适中，才能起到控制股骨头旋转、同时增加骨折端间稳定性的作用；d)老年患者掌握好适应证并进行恰当的术后指导和护理，同样能得到良好的预后。

【】
  　　［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2001：849?859.

　　［2］Rodriguez MEC.In situ fixation of nondisplaced intracapsular fractures of the proximal femur［J］.Clin Orthop，2002，(399)：42?51.

　　［3］茅宇仑，张超，姚兵.多枚空心加压螺纹钉治疗股骨颈骨折［J］.实用骨科杂志，2003，9(1)：3.

　　［4］卡纳尔.坎贝尔骨科手术学［M］.卢世璧，译.第9版.济南：山东技术出版社，2001：2158?2165.

　　［5］Catto M.A histological study of avascular necrosis of the femoral head after transcervical fracture［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1965，47(4)：749?776.

　　［6］曹立，沈惠良，雍宜民，等.钛合金空心钉经皮手术内固定治疗股骨颈骨折［J］.中华外科杂志，2002，40(11)：876.

　　［7］Browner BD，Jupiter JB，Levine AM.骨创伤［M］.影印版.第2版.北京：科学出版社，2001：1784?1787.