保留迷走神经主干门奇断流术对门静脉高压症性胃病影响

           作者：吴兴桂 张庆林 王广伟 李颖 谷晓光 刘少飞

【摘要】目的：比较保留迷走神经主干门奇断流术（VTPPD）和贲门周围血管离断术（PD）对门静脉高压性胃病（PHG）的影响。方法：77例门静脉高压患者分为VTPPD和PD两组，VTPPD组36例，PD组41例，术前和术后第3周常规行胃镜检查，并对两组手术前后PHG的发病率、PHG加重病例比率分别予以比较。结果：两组食道胃底静脉曲张皆明显减轻或消失。VTPPD组术前PHG发病率为55.6%(20/36)，术后为69.4%(25/36)，手术前后发病率差异无统计学意义（P=0.224）;PD组术前伴PHG者61.0%(25/41)，术后PHG为87.8%(36/41)，手术前后差异有统计学意义（P=0.005）。手术后VTPPD组PHG发病率低于PD组（P=0.048）。PHG程度加重者VTPPD组8例（22.2%,8/36）,PD组19例（46.3%,19/41），发生率差异有统计学意义（P=0.027）。结论：VTPPD较传统的断流术明显减少PHG的发病率，并可明显减轻加重程度。

    【关键词】门静脉高压性胃病・门奇断流术・迷走神经

      The effect of pericardial devascularization with vagustrunk preservation on portal hypertension gastropathy

    【ABSTRACT】Objective:To probe the different influence of pericardial devascularization by preserving vagus trunk(VTPPD) and pericardial devascularization (PD) on portal hypertensive gastropathy (PHG).Methods:77 patients with portal hypertension were divided into VTPPD and PD group,the VTPPD group included 36 cases,and PD group included 41 cases.Varices of esophagus and fundus of stomach and PHG were observed by gastroscopy before and 3 weeks after operation in all cases,and compared postoperative incidence of PHG in the 2 groups.Results:In all cases,Varices of esophagus and fundus of stomach disappeared or relieved obviously.The incidence of PHG in VTPPD group before operation was 55.6%(20/36),and that after operation was 69.4%(25/36),the former was not higher statistically(P=0.224);the incidence of PHG in PD group before operation was 61.0%(25/41),and that after operation was 87.8%(36/41),the former was not higher than the latter statistically(P=0.005);and the postoperative incidence of PHG in PD group was higher significantly than that in VTPPD group (P=0.048).There were 8(22.2%,8/36)patients whose degree of PHG aggravated in VTPPD group,and there were 19(46.3%,19/41)patients whose degree of PHG aggravated in PD group,the rate of the former was significantly lower than that of the latter(P=0.027).Conclusion:Comparing with the classic portoazygous devascularization,VTPPD can reduce the incidence and the degree of PHG.

    【KEY WORDS】Portal hypertensive gastropathy・Pericardial devascularization・Vagus nerve    从2000年9月至2005年3月，我们收治门静脉高压病人77例，其中36例采用保留迷走神经主干门奇断流术（VTPPD），41例采用传统的贲门周围血管离断术（PD），观察两种术式对门静脉高压症性胃病（PHG）的影响。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  77例皆为肝炎后肝硬化所致门静脉高压，不包括急诊手术病例。术前常规作胃镜检查，对病人有无PHG，病变的范围及程度详细记录。将病人分为保留迷走神经主干门奇断流术（VTPPD）组及贲门周围血管离断术（PD）组。VTPPD组36例，男31例，女5例，年龄26~58岁，平均38.5岁。有出血史25例，ChildA级17例，B级19例；食管胃底静脉曲张（严重程度按stiegmann分级）［1］Ⅰ、Ⅱ度6例，Ⅲ、Ⅳ度30例。PHG（严重程度按McCormack方法）［2］轻度（马赛克征、小红点征或轻度红色改变）13例，重度（红斑征、红色牛肉样改变或黑棕色斑）7例。PD组41例，男 31例，女9例，年龄29~61岁，平均40.3岁。有出血史29例；肝功能Child A级22例，B级19例；食管胃底静脉曲张Ⅰ、Ⅱ度14例，Ⅲ、Ⅳ度27例；PHG轻度17例，重度8例。

    1.2  方法  VTPPD手术方法：常规切除脾脏和游离胃底，小弯侧从鸦爪神经上方开始紧贴胃壁分束结扎迷走神经分支、小网膜及其伴随的血管。小弯侧游离至贲门下1cm时斜向His角，剪开浆膜层和食管左外侧后腹膜 ，用小弯钳紧贴肌层游离，保留迷走神经前后主干、肝支与腹腔支神经。翻起胃后壁，离断冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支及胃后壁组织，包括迷走神经分支与血管，直至贲门上食管7~10cm,使上半胃及食管完全游离。间断缝合小弯侧前后壁浆肌层，使其浆膜化。

    PD手术按常规进行。

    两组病例皆在术后第3周复查胃镜，详细记录PHG及食道胃底静脉曲张的范围及程度。

    2  结  果

    2.1  术后一般情况  两组患者术后皆顺利恢复，未出现肝性脑病、术后消化道出血等严重并发症。

    2.2  食道胃底静脉曲张与PHG  术后第3周复查胃镜，两组食道胃底静脉曲张皆明显减轻或消失。

    PHG：VTPPD组36例中，术前伴PHG者20例（55.6%），术后PHG25例（69.4%），手术前后差异无统计学意义（χ2=1.48,P=0.224）;PD组41例患者中，术前伴PHG者25例（61.0%），术后伴PHG者36例（87.8%），手术前后差异有统计学意义（χ2=7.74,P=0.005）。手术后PHG发病率VTPPD组69.4%(25/36),PD组87.8%（36/41），两组差异有统计学意义（χ2=3.93,P=0.048）。手术前后PHG病情演变。见表1。表1  两组术后PHG演变情况

　　3  讨  论

    PHG是由于门静脉系统压力增高而引起的慢性胃粘膜损害，表现为胃粘膜下静脉曲张，粘膜下层动静脉短路和固有层水肿而无炎症，肝硬化PHG患者发生率可高达65%［3］。PHG的发病机制可能与门脉高压时胃粘膜血液循环障碍、胃粘膜屏障受损、体液因子失常和胃酸分泌等因素有关［4］。近年来，有报道门静脉高压患者在行门奇断流术后PHG的检出率明显升高［5，6，7］本研究PD组手术后的发病较术前明显升高，但VTPPD术后发病率未见明显升高：且术后发病率明显低于PD组，术后病情加重者也明显低于PD组（22.2% VS 46.3%,P＜0.05）表明和传统的PD相比，VTPPD可明显的降低PHG的发病率。

    传统的门奇断流术除使门静脉压力进一步增高外，还由于拉氏神经被切断，会带来如下后果：①胃动力严重减退，胃排空延迟；②胃酸分泌减少；③幽门功能丧失，胃肠蠕动不协调，常出现严重的胆汁反流，从而促进PHG的出现或加重［5，8］。

    VTPPD及其疗效已有报道［9，10，11］。VTPPD保留了拉氏神经的鸦爪支，因而保留胃窦及幽门的功能，使胃窦和幽门蠕动和收缩的协调性依然存在，使胆汁反流的几率减少，胃粘膜屏障得以较好保留。报道［4］胃粘膜屏障的破坏是诱发PHG的重要原因，据此推论，VTPPD能减少断流术后PHG的发生率。PHG是门静脉高压患者上消化道出血的第2位的原因［4］，因此VTPPD有可能降低断流术后再发上消化道出血的几率，但这需要长期临床观察证实。

    断流术目前仍是我国门静脉高压的主要术式，其近期疗效好，但能加重或诱发PHG，再出血发生率高。和传统的断流术相比，VTPPD可明显减少术后PHG的发病率，明显减轻PHG，并有可能降低再出血的发生率，且VTPPD手术难度不高，值得推广。

    参  考  文  献

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    ［2］McCormack TT,Sims J,EyreBrook I,et al.Gastric lesions in portal hypertension:inflammatory gastritis or congestive gastropathy［J］.Gut,1985,26:12261232.

    ［3］Burak KW,Lee SS,Beck PL.Portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia(GAVE)syndrome［J］.Gut,2001,49:866872.

    ［4］李新华，张万岱，张振书，等.门静脉高压性胃病研究现状［J］.中华消化内镜杂志，2003,20(2):140142.

    ［5］朱为群.断流术对门静脉高压性胃病的与预后的影响［J］.中华肝胆外科杂志，2003,9(4):246248.

    ［6］段进东，徐涛峰，董华容，等.断流术与分流术对门脉高压性胃病的影响［J］.普通外科进展，2004,7(6):370.

    ［7］段进东，陈易人，管洪康，等.断流术和与流术后门脉高压性胃病大鼠Caspase3mRNA表达的变化［M］.中国现代普通外科进展，2004,7(15):275.

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