急性肢体动脉缺血手术和非手术治疗效果比较

           作者：杨永君 金星 吴学君 钟振岳 张十一 张精勇 董典宁 汪忠镐

【摘要】目的：分析急性肢体动脉缺血经手术切开取栓加置管溶栓和Seldinger技术下动脉穿刺单纯置管溶栓两种方法疗效，探讨各自的适应证。方法：回顾性分析急性肢体动脉缺血41例，其中手术组26例利用动脉切开加Forgarty导管取栓和置管溶栓，非手术组15例利用Seldinger技术下动脉穿刺单纯置管溶栓，对两组的住院时间、痊愈率、截肢率进行分析。结果：手术治疗组和非手术治疗组截肢率和痊愈率分别为15.4%、84.6%和13.3%、86.6%，平均住院天数分别为27.6d和19d，差异均无统计学意义。结论：在手术治疗和单纯溶栓治疗保肢率和痊愈率相近的情况下，作好急性肢体缺血的术前鉴别诊断，进行个体化治疗，动脉栓塞选用手术治疗，动脉硬化性血栓形成选用非手术溶栓治疗，有望进一步降低截肢率和住院病死率。

    【关键词】四肢・缺血・外科手术

      Comparison of operative and nonoperative method for acute extremity ischemia

    【ABSTRACT】Objective:A retrospective study was carried out to examine the efficacy of two treatment methods which waw operation+fogarty catheter embotectomy+setting a catheter thrombolysis versus only setting a catheter thrombolysis by Seldinger technic in treating the acute extremity ischemia.Methods:41 patients suffered from acute extremity ischemia studied in two group:operative group(transfermoral embolilctectomy+setting catheter thrombolysis) and nonoperative group (Seldinger technic therombotectomy+setting catheter thrombolysisi).Compare and analysis two groups ischemia severity,inpatient stay,health rate,amputation rate.Results:The statistic analysis results show that the age,gender,ischemia severity,inpatient stay,limb salvage rates and health rate all were no statistical difference bwtween wot group.The day of staty in hospital is 27.6 and 19 respectively,there are also no statistical difference.Conclusion:The differentiated diagnosis become more important as there are the same results between operative and nonoperative way in treating the acute extremity ischemia.The best way is chose the individual methods in treatment,operative way is suitable for embolism patients while nonoperative treatment is better used in thrombosis patients suitable elective treatment promised reducing the amputation rate and impatient mortality rate.

    【KEY WORDS】Extremitics・Ischemia・Surgical procedures,operative    目前对于急性肢体动脉缺血的治疗选用手术动脉切开取栓治疗还是单纯动脉穿刺置管溶栓治疗，尚存在争议［14］。为此，我们回顾性分析2003年1月~2004年12月手术切开取栓加置管溶栓（手术组）和DSA下动脉穿刺单纯置管溶栓（非手术组）两种治疗方法的疗效,探索降低急性肢体动脉缺血截肢率的可行方法。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  急性肢体动脉缺血41例，其中26例经股动脉切开加Fogarty导管取栓和置管溶栓治疗为手术治疗组（手术组），15例采用DSA下Seldinger技术单纯置管溶栓治疗为非手术治疗组（非手术组），两组置管后灌注肝素、尿激酶溶液等综合治疗。手术组男16例，女10例，非手术组男10例，女5例，两组年龄23~90岁，95%的年龄区间为（59.8±5.2）岁。

    两组诊断标准均采用国际心血管联合会制定的三期四级诊断标准［5］。Ⅱ（Ⅱa、Ⅱb）期分别为16例和9例；Ⅲ期分别为10例和6例，冠心病、风心病（房颤）、慢支、肺气肿、高血压、糖尿病等合并症分别为53例次和25例次，两组有可比性（χ2=2.09 P=0.148,χ2=0.32 P=0.956）。手术组和非手术治疗组伴有心房纤颤者分别为18例（69.2%）和8例（53.3%）。手术组中，栓塞部位在上肢3例，下肢21例，双下肢骑跨栓塞2例，共28条肢体；非手术组中，栓塞部位在上肢1例，下肢14例，共15条肢体。

    1.2  治疗方法  手术组：急症行局麻下切开股动脉或肱动脉，采用不同型号的Fogarty取栓管，将近端栓子及继发性血栓取净，反复数次，直至近端喷血，远端明显溢血。取栓后向远端动脉内直接灌注肝素盐水（30mg）60mL，再注入尿激酶20万U。血流再通后，快速静滴5%NaHCO3 150~250ml，观察肢体颜色变化和远端动脉搏动，然后用50的Prolene线间断缝合动脉切口，最后经皮穿刺在股动脉内置溶栓导管，接输液泵给尿激酶20万U泵入6h一次维持，连用（12±2）d。非手术组常规心电图、凝血功能检查无治疗禁忌后，急症在介入中心DSA下用Seldinger技术穿刺患侧股动脉后，造影了解栓塞情况，置溶栓导管或吸栓后置溶栓导管并输液泵，其他后续治疗同手术组。术后常规全身抗凝治疗（肝素1mg/kg静脉滴注，1次/12h，连用7d）和扩张血管药物凯时10μg每日1次，控制感染，维持水电解质酸碱平衡。10d后加用华发林2.5~5mg，调整APTTINR至2~3倍。入院时开始有效监测治疗心、肺等原发病。

    1.3  统计学分析  对疗效结果进行χ2检验，住院时间采用两独立样本的秩和检验，P＜0.05为有统计学意义。统计学数据采用SPSS11.5 for Windows处理。

    2  结  果

    2.1  疗效  见表1。6例截肢病人入院诊断均为Ⅲ期，入院时足部已出现坏疽，4例外院取栓失败后转来本院，再次手术行置管溶栓仍无法逆转肢体坏死。手术组术后刀口出血3例，分别于术后24h和48h拆除缝线止血，治愈患者出院时踝肱指数（ABI）均大于0.8。非手术治疗组无中转手术病例。

    2.2  住院时间  平均住院天数手术组和非手术组分别为27.6d和19d（χ2=1.54 P＞0.05）。表1  两组治疗结果

　　3  讨  论

    1978年Blaisdell报告3000例急性周围动脉栓塞和血栓形成病死率是26%，截肢率37%；Earnshaw JJ等［7］报告1992~2000年23268例急性肢体动脉缺血，截肢率和住院病死率分别为12.7%和9%；密致根大学医疗中心1995~2002年收治的105例急性肢体动脉缺血的截肢率和住院病死率分别为14%和12%；本研究组截肢率为13.0%(6/46)，住院病死率4.4%(2/46)。所以，如何降低急性肢体动脉缺血引起的致残率、致死率是血管外科具挑战性的工作之一。自Fogarty开创导管取栓治疗，国内对此也作了介绍。首先选择非手术置管溶栓方法可以避免53%的急诊手术干预［8］。但脱落栓子质地较硬，单纯溶栓治疗无法彻底溶解栓塞的栓子，该法尚不能代替手术取栓，因而选好适应证非常重要。

    栓子栓塞和动脉硬化性血栓形成引起急性肢体缺血的鉴别诊断有时非常困难，鉴别诊断的意义在于帮助选择方法，一般认为脱落栓子栓塞引起的急性肢体缺血应用手术方法较好，而动脉硬化性血栓形成引起急性肢体缺血采用非手术治疗方法较好。另外，应根据就诊时间上，发病后6~24h内行取栓术能完全取出栓子和继发血栓，结合动脉灌注抗凝、溶栓药物可以完全溶解微血管残留的血栓，治疗效果最好；发病3d以上取栓困难，血栓机化，疗效不佳。动脉造影对于鉴别栓子栓塞和原位血栓形成引起的急性肢体缺血有重要的意义。有报告提出高剂量肝素结合延期血管再通手术较即刻手术可以取得更好的治疗效果［4］，所以多数急性肢体缺血患者住院后有时间进行动脉造影检查，通过动脉造影检查一方面有助于确定栓塞的部位、栓塞的形状、栓寒的范围，为制订治疗方案提供重要的线索，另一方面可以动态观察栓塞动脉治疗后的通畅情况。因此，急性肢体缺血患者进行治疗前的动脉造影检查对于选择治疗方案，提高治疗效果是非常有用的。本研究15例非手术组患者治疗时由于动脉造影检查的辅助，较明确地了解栓塞的部位、栓塞的形状、栓塞的范围以及取栓后通血情况，治疗结果与手术组无统计学差异，说明它的治疗效果是可靠的。

    手术组和非手术组两组患者的疾病分期与治疗效果相近，两组患者的合并症分别是53和25例次，但是经动脉手术取栓治疗组未发生死亡，说明局麻下经动脉切开取栓手术对患者的病理生理干扰较小，不足以导致合并症加重，因此选择处理方法时，合并症不是手术禁忌。但是伴有的全身特别是心肺功能的不健全，术前、术后采取综合性的治疗是必要的。因此，作好急性肢体缺血的术前鉴别诊断，动脉栓塞选用手术治疗，动脉硬化血栓形成选用非手术溶栓治疗，有望进一步降低出血并发症、截肢率和住院病死率。

    参  考  文  献

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    ［2］Palfrayman SJ,Booth A,Michaels JA.A systematic review of intraarterial thrombolytic therapy for lowerlimb ischaemia［J］.Eur J Vase Endovasc Surg,2000,19:143157.

    ［3］Canova CR,Schneider E,Fischer L,et al.Longterm results of percutaneous thromboembolectomy in patients with infrainguinal embolic occlusions［J］.Int Angiol,2001,20(1):6673.

    ［4］Porter JM.Thrombolysis for acute arterial occlusion of the legs［J］.N Engl J Med,1998,338:11481150.

    ［5］Rutherford RB,Baker JD,Emst C,et al.Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia:revised version［J］.J Vasc Surg,2001,33(4):805.

    ［6］田卓平，张培华.导管溶栓术治疗下肢深静脉血栓［J］.普通外科进展，2004，8（6）：335.

    ［7］Earnshaw JJ,Whitman B,Foy C.National audit of thrombolysis for acute leg ischemia (NATALI):clinical factors associated with early outcome［J］.J Vasc Surg,2004，39(5):10181025.

    ［8］Breukink SO,Vrouenraets BC,Davies GA,et al.Thrombolysis as initial treatment of peripheral native artery and bypass graft occlusions in a general community hospital［J］.Am Vasc Surg,2004，18（3）：314320.

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