两种截骨术治疗膝骨关节炎合并膝内翻的比较

           作者：周其佳，李来昌，郭雄虎，刘亮，孙月柏，丁克海，左松球，朱宝明

【摘要】  目的 观察对比两种胫骨高位截骨术膝骨关节炎合并膝内翻畸形的临床疗效。方法 分别采用胫骨高位截骨连同腓骨中段截骨和胫骨高位截骨连同腓骨小头截骨纠正膝内翻畸形，术后5年以内及5年以后者按同一标准对其疗效进行评价。结果 随访结果按窦宝信标准进行评估。胫骨高位截骨连同腓骨中段截骨5年以内及5年以后随访的优良率分别为84.6％、69.2％；胫骨高位截骨连同腓骨小头截骨5年以内及5年以后随访的优良率分别为81.7％、68.1％。两种手术方法的临床优良率基本相似。胫骨高位截骨连同腓骨小头截骨手术时间、手术切口长度、出血量显著低于胫骨高位截骨连同腓骨中段截骨。结论 胫骨高位截骨治疗膝关节骨关节炎合并内翻畸形临床疗效确切，远期疗效有下降趋势。胫骨高位截骨连同腓骨小头截骨具有手术创伤小、出血少、手术时间短、腓深神经损伤发生率低等优点。

【关键词】  膝关节；骨关节炎；胫骨高位截骨术；膝内翻

　　Comparative Study of Two Methods in High Tibial Osteotomy for Osteoarthritis of the knee with Genu Varum
   
　　Abstract：Objective  To observe and compare the results of two high tibial osteotomy for osteoarthritis of knee with varus deformity.Methods  The patients were respectively treated by two groups to correct the knee varus deformity.One was high tibial osteotomy together with middle part fibulae osteotomy，the other was high tibial osteotomy together with caput fibulae osteotomy.In the 5 years of the operation or over 5 years，the patients were followed?up according to the same assessment criterion.χ2 test was used to evaluate the final outcome.Results  Later results were assessed according to the criterion made by Dou Baoxin.In 5 years or over 5 years，the excellent and good rate of high tibial osteotomy together with middle part fibulae osteotomy was respectively 84.6％ and 62.9％，high tibial osteotomy together with caput fibulae osteotomy 81.8％ and 68.1％.The clinical excellent and good result of two methods was similar with each other.The time of operation was in average shorter in the high tibial osteotomy together with caput fibulae osteotomy than that used in the high tibial osteotomy together with middle part fibulae.The surgical incision was also shorter in the high tibial osteotomy together with caput fibulae osteotomy，and also a smaller amoumt of bleeding as well as smaller occuring injury rate of deep peroneal nerve were observed.Conclusion  Curative effect of high tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee with genu varum is certitiude.There′s decline in long curative effect.There′s much advantage in high tibial osteotomy together with caput fibulae osteotmy，such as little injury、seldom bleeding、brevity operation time and low injurying rate of deep peroneal nerve.It′s deserved to extend and apply.
   
　　Key words：knee；osteoarthritis；high tibial osteotomy；genu varum

　　膝骨关节炎是老年人的常见疾患之一。1963年，Jackson等［1］首次报道了应用胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎；1965年，Coventry［2］也报道应用该技术治疗膝骨关节炎。1994年8月至2004年8月，笔者施行胫骨高位截骨治疗膝骨关节炎合并膝内翻畸形42 例48膝。其中胫骨高位截骨连同腓骨中段截骨24 例26膝(A组)；胫骨高位截骨连同腓骨小头截骨18 例22膝(B组)。本文对两种手术疗效进行比较。

　　1  材料与方法

　　1.1  病例资料  本组42 例48膝，男9 例，女33 例，年龄35～63 岁。分为两组：A组24 例26膝，B组18 例22膝。均为膝骨关节炎合并膝内翻畸形。

　　1.2  术前情况  按照Henigou评估标准进行评估。a)Ⅰ度(无疼痛)，不因膝关节活动而出现症状；Ⅱ度(轻度疼痛)，疼痛与天气或行走大于1 000 m有关；Ⅲ度(中度疼痛)，行走不到1 000 m即疼痛，但开始负重或站立时无疼痛，偶尔服用止痛药；Ⅳ度(重度疼痛)，开始站立或休息时疼痛，常规服用止痛药。b)行走距离：患者一次步行无疼痛的最大距离，A，＜200 m；B，＜500 m；C，＜1 000 m；D，＜2 000 m；E，＞2 000 m。c)膝关节活动度：让患者最大限度伸直与屈曲膝关节，并测量其角度；d)膝关节稳定性：通过临床检查内、外翻试验确定膝关节是否失稳。标准为最大限度伸直时，内外翻总数达5°，屈曲20°时内外翻总数达10°，即为不稳定。
   
　　术前患者的负重位X线摄片上测量解剖轴胫股角(femorotibial angle，FTA)A组为183°～190°，平均186°；B组为182°～190°，平均186°。
   
　　术前及随访时膝关节评估分别见表1～2。

　　表1  A组手术前后膝关节评估（略）

　　表2  B组手术前后膝关节评估（略）

　　1.3  治疗方法  腰麻或连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位。A组：经腓骨中段行截骨术，截除约0.5 cm腓骨。胫骨高位截骨取外侧弧形切口，在距关节面下0.5 cm与关节面平行方向导入带垫片直径7 mm以上松质骨钉2枚，两钉之间成角30°～45°。于两钉连线中点垂直向下3 cm处导入带垫片皮质骨螺钉1枚。在腓骨小头前方、胫骨平台下1.5 cm剥离胫骨外侧及后侧骨膜，按楔形截骨10 mm纠正10°左右，设计楔形截骨范围，上下两边钻孔，以骨刀或电锯截骨，注意保持楔形截骨尖部骨皮质和骨膜完整性。左手置于膝关节外侧，以左手拇指顶于截骨处外上方，右臂环抱患者小腿，施力纠正膝内翻畸形，同时将胫骨远端向前移1 cm，以达到胫骨结节垫高效果，将钢丝自垫片下收紧，管形石膏开缝固定。
   
　　B组：腓骨中段不截骨，切口弧形顶端达腓骨小头，显露腓骨小头约2 cm及胫骨近端外侧，不需暴露腓总神经。骨膜下剥离腓骨小头约1.5 cm，于胫骨平台下2 cm连同腓骨小头楔形截骨，其余同A组。两种手术方法的平均切口长度、手术时间、术中出血量比较见表3。

　　表3  患者手术切口长度、手术时间及术中出血量比较（略）

　　鼓励患者术后2 d即进行股四头肌等长收缩锻炼，2周后带石膏下床扶拐行走，4～7周拆石膏。
　　
　　2  结果
   
　　随访时间1～10年，平均6.2年，按照Hernigou等评估标准逐项评估，结果见表1～2。A组1 例发生永久性足母长伸肌麻痹。截骨部位全部愈合。
   
　　窦宝信等［3］标准进行评定。优：膝关节疼痛消失，关节活动正常或接近正常，一次自由行走1 000 m以上，偶有轻度疼痛，不需服镇痛药，恢复原工作或生活自理。良：膝关节疼痛基本消失，关节活动达术前水平，一次自由行走500 m以上，活动多时膝关节疼痛，休息或服镇痛药迅速缓解，生活自理，患者满意。中：关节仍疼痛但较术前明显好转，关节活动较术前差，但大于70°，能自由行走200 m，需经常服用镇痛药，生活不能完全自理。差：关节疼痛同术前或更差，关节活动度小于70°，需扶拐行走，常规服用镇痛药，生活不能自理。A组5年以内及5年以后随访的优良率分别为84.6％、69.2％；B组5年以内及5年以后随访的优良率分别为81.7％、68.1％。两种方法治疗膝关节骨关节炎优良率相似，但B组平均手术时间、切口长度、术中出血量显著低于A组(P＜0.01)。

　　3  讨论

　　3.1  手术指征  a)膝关节退行性变所致骨关节炎伴有休息痛或行走疼痛者；b)同时伴有膝内翻畸形；c)X线片上显示主要以膝内侧关节间隙狭窄、退变为主，而外侧间隙相对正常者；d)外伤或佝偻病等所致膝内翻者；e)预计术后有行走能力且能配合膝关节功能锻炼者；f)经过系统保守无效，疼痛持续3个月以上者。
   
　　胫骨高位截骨术的远期疗效在一部分患者中有下降趋势，故把握手术适应证非常重要。疼痛症状主要是由于膝关节内侧间室的骨关节炎引起，而外侧间室基本正常。年龄选择和手术时机的把握也非常重要。外伤或佝偻病引起的膝内翻“O”形腿畸形，应尽早手术。年龄大于65 岁者行人工膝关节置换成为首选。

　　3.2  手术缓解疼痛的机理  膝骨关节炎均有不同程度的骨髓腔静脉压增高和骨内淤血改变，患者常在休息后疼痛，但稍行活动后缓解［4］，骨髓腔静脉压增高和骨内淤血改变，是疼痛导致软骨下骨结构退变的原因。本组胫骨高位截骨病例术后膝部酸痛迅速消失，可能与降低骨内压、术后局部血运改善、消除淤滞现象有直接关系。
   
　　胫骨高位截骨的作用机理是将膝关节的负荷从已受损的内侧关节间室转移到相对正常的外侧关节间室。从理论上讲，可延迟或预防骨关节炎在内侧间室的进一步，并且可以解除内侧间室的骨关节炎症状。本组截骨角度为膝内翻角度3°。

　　3.3  腓骨中上1/3截骨易损伤腓深神经  尹望平等［5］通过25具(50 例)尸体的下肢解剖，认为腓深神经起始部距腓骨小头最起点的距离为(20.9±3.5) mm，发出点与入肌点的距离平均为26 mm，其中87.7％在10～59 mm之间内，对于腓骨截骨最好在168 mm以外即腓骨中下部，否则亦较易损伤足母长伸肌的肌支。在距腓骨小头20 mm这一相对安全区，开展胫骨高位截骨连同腓骨小头截骨，楔形底一般不大于10 mm，所以亦不易损伤腓深神经，而导致暂时性或永久性足母长伸肌麻痹。

　　3.4  手术要领及技巧  内翻畸形的膝骨关节炎，常合并髌股关节炎，单纯减压和纠正力线，不能解决髌股关节炎的问题。笔者常规行胫骨结节垫高。2～3枚螺钉钢丝固定。螺钉粗细和长短的选择对固定强度起着很重要的作用，选择直径7 mm以上，长度穿过对侧骨皮质1～2 mm，有利于减少螺钉对骨的切割作用。关节面下松质骨内2枚螺钉成30°～45°角，有效地防止螺钉拔出。钉尾带垫片既能防止螺钉尾部嵌入松质骨内，又能防止钢丝收紧时滑出。截骨时对侧骨皮质和骨膜保持完整，截骨后形成绞链，同时缝合截骨处骨膜，增加截骨后的稳定性。3枚螺钉固定可靠，减少移位，保证胫骨结节有效垫高。由于固定材料费用低廉，大大减轻了患者的负担。
   
　　胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎合并膝内翻畸形，近期疗效确切可靠，临床满意率高。手术后可以从事一定强度的工作。远期疗效下降，可二期行人工膝关节置换。胫骨高位截骨连同腓骨小头截骨，手术切口小、出血少、手术时间短、手术损伤轻、不易损伤腓深神经，优于胫骨高位截骨连同腓骨中段截骨。

【】
  　　［1］Jackson JP.Tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1963，45：618.

　　［2］Coventry MB.Osteotomy of the upper fortion of the tibia for degenerative arthritis of the knee［J］.J Bone and Joint Surg(Am)，1965，47：984.

　　［3］窦宝信 ，付旭，王金城，等.胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎［J］.中华骨科杂志，1989，9：417?419.

　　［4］田野，任玉珠.胫骨近端钻孔减压术治疗膝关节骨性关节炎的早期效果［J］.医学院学报，1997，19(6)：461?464.

　　［5］尹望平，邹菊培，陈德松.胫骨高位截骨术后足母长伸肌麻痹的解剖学研究［J］.中华创伤杂志，1999，15(6)：413?415.