《诸病源候论》不孕文献研究与临床应用
【摘要】 本文将《诸病源候论》中有关不孕的及临床证治进行了阐述。不孕的病因有冷风入于子脏、月水不止而合阴阳、带下、积聚、月水不通和子阴挺出诸端。对病机的认识主要是血瘀。对不孕的，认识到夫妇双方有病均可导致无子，对女性不孕的治疗则以调经为要。另外，《诸病源候论》还介绍了吐纳导引治疗不孕的方法。
【关键词】 诸病源候论 不孕 文献研究 临床应用
《诸病源候论》由隋·巢元方奉敕主持编纂，成书于隋·大业六年（公元610年），是我国现存最早的论述临床各科诸病证候及其病因病机的专书。书中汇粹众说，沉研精理，形脉证治，罔不赅集，较之前代，多有建树；不仅将当时的医学理论提高到一个新的水平，而且对后世医家产生了深远的影响，至今亦不失其可资借鉴取法的价值。全书50卷，按病因证候分为67门，共载列专论1 720条。书中每条专论包括疾病发生原因、病变表现，专论后附有导引等外治方法，却不同于历代方书那样列法载方，以示本部巨著专为探讨诸病之“源”、“候”而设。
书中第37～44卷论述妇产科病症，包括月经病、带下病、妊娠病、产后病、妇科杂病等，共述283种证候。其中妇人杂病证候141论，妇人妊娠诸候61论，妇人将产病诸候3论，妇人难产病诸候7论，妇人产后病诸候71论。所列病候如此广泛，内容如此丰富，这在当时确是难能可贵的。关于女性不孕，巢元方详细列述病因，有风冷入胞、月经不利等，专设“无子候” ,分列“月水不利无子”、“月水不通无子”、“子脏冷无子”、“带下无子”、“结积无子”等，以便医家临证详审细分，对证治之。突出强调了男性不育症的病因在于精冷精稀导致不育、精不射出导致不育，指明无嗣并非女方单方患病所致，这一论述的意义远远不限于医学治疗领域。
书中首提“断绪”病名。《诸病源候论·卷三十八·无子候》称：“妇人吸之，阴气益盛，子道通。阴气长，益精髓脑。少小者妇人，至四十九以上，还生子。断绪者，即有子。”中医典籍中断绪之名首见于此。断绪，即断绝子绪之谓。相当于“继发性不孕”，指女子曾经生育或流产后，未避孕而又两年以上不再受孕者。临床研究发现，原发性不孕与继发性不孕在病因上有所不同，前者以排卵障碍为主，而后者以输卵管阻塞居多，治疗亦应区别对待。
对不孕病因、病机、脉象的认识
1．对病因的认识
主要导致不孕证的病因有以下几方面。
风冷入于子脏 “若风冷入于子脏，则令脏冷，致使无儿。” 语出《诸病源候论·卷三十七·风虚劳冷候》，《卷三十九·子脏冷无子候》亦曰：“子脏冷无子者，由将摄失宜，饮食不节，乘风取冷，或劳伤过度，致风冷之气，乘其经血，结于子脏，子脏则冷，故无子。”《卷三十八·无子候》又称：“妇人挟疾无子，皆由劳伤血气，冷热不调，而受风寒，客于子宫，致使胞内生病。”以上三候均论述了风寒致不孕的机制。肾气旺盛，精血充沛，任脉通，太冲脉盛，月事正常才能受孕。寒为阴邪，易伤阳气。风寒之邪入内客于胞宫，可致宫寒，血得寒则凝结，冲任、胞宫受损，导致月水不利或不通，则不能摄精成孕。“宫寒不孕”指的是肾气不足，精亏血少，胞宫虚寒，风冷乘其经血，结于胞宫，或者因房事不节，或者因久坐湿地而损伤肾气，冲任不足，或者真阳不足不能行气行水，寒湿注于胞宫。症状可见下腹寒冷有时作痛，经期有时错后，月经色淡而量少，精神较差，平时腰酸腿软，性欲减退，自觉下腹部不暖，四肢不温，舌质淡苔白，脉沉。常用药物有仙灵脾、仙茅、肉苁蓉、巴戟天、鹿角胶、艾叶、炮姜、紫石英、补骨脂、菟丝子、熟地、山药、山萸、枸杞子、锁阳、覆盆子等。治宜温肾暖宫，补益命门之火，可以艾附暖宫丸治之。
月水不止而合阴阳 经期行房影响健康与生育能力。《诸病源候论·卷三十七·月水不断候》：“凡月水不止而合阴阳，冷气上入脏，令人身体面目痿黄，亦令绝子不产也。”“月水未绝，以合阴阳，精气入内，令月水不节，内生积聚，令绝子，不复产乳。”（《诸病源候论·卷三十九·结积无子候》）经期产后，余血未净而阴阳交合，精浊与血相结为邪，影响冲任、胞宫，发生妇科疾病。现代研究认为，经期性交，可令女方产生抗精子抗体阳性，或子宫内膜异位症导致不孕。必须重视其危害性，倡导文明的科学的房中术，以降低妇产科疾病的发病率。
带下无子 “带下无子者，由劳伤于经血，经血受风邪则成带下。带下之病，曰沃与血相兼带而下也。病在子脏，胞内受邪，故令无子也。”（《诸病源候论·卷三十九·带下无子候》）论述了妇女患有带下疾患导致不孕。妇人劳伤气血，复为风寒湿邪所中，寒湿下注，客于胞宫，胞脉受阻，故见带下而不孕。多由脾、肾功能失调，湿从内生，任脉不固，带脉失约而发病；亦有毒虫之邪从下阴直犯胞宫者。临床上生殖道的炎症多见于带下病、阴痒、妇人腹痛等，足以导致不孕，而且发病率呈上升的趋势。有学者报道盆腔炎占不孕原因的43.3%，调治带下病是防治不孕的重要措施。
积聚无子 全面论述?瘕积聚导致不孕，阐述了?瘕的病因病机及临床证候特点，病因多责之于脏腑虚弱，气候变化，寒温不调，饮食生冷不洁，并依据病因病形分别命名为七?八瘕，可致无子。“妇人病积经久，则令无子，亦令月水不通。”（《诸病源候论·卷三十八·积聚候》），“八瘕者，……成病则不复生子。”“黄瘕者，……病令人无子。青瘕者，……令人少子。燥瘕者，……其人少子。血瘕者，……此病令人无子。脂瘕者，……令人无子。狐瘕者，……有此病者，终身无子。蛇瘕者，……有此病者，不复生子。鳖瘕者，……有此病者，令人绝子。”（《诸病源候论·卷三十八·八瘕候》）《千金方》、《外台秘要》皆遵巢氏所论治疗?瘕。明清医家对此种分类方法提出质疑，叶天士《临证指南医案》中认为：“昔有七?八瘕之说，终属强分名目。”王清任也说：“积聚一症，不必论古人立五积、六聚、七?、八瘕之名，亦不议驳其错，驳之未免过烦。”目前看来，这不过是古人的一种分类方法，今人不必拘泥。然?瘕的产生，多因气滞、血瘀、痰湿所致，各种内外因素导致气血运行不畅，气滞血瘀，积于胞中，或令胞脉阻滞，则难以摄精成孕。此与现代医学认为子宫肌瘤、卵巢囊肿等可致不孕的理论相一致，并与子宫内膜异位症的成因与造成的后果相类似。
月水不通无子 妇女闭经可导致不孕。“月水不通而无子者，由风寒邪气客于经血。夫血得温则宣流，得寒则凝结，故月水不通。冷热血结，搏子脏而成病，致阴阳之气不调和，月水不通而无子也。”（《诸病源候论·卷三十九·月水不通无子候》）月水不通即经闭。劳损、血气、风寒损伤冲任均可导致闭经的发生。经行之际，感受寒邪，血受寒则凝，瘀阻冲任，血不得下，血海不能满溢而致闭经，难于摄精成孕。闭经是妇科疾病中难度较大之疾，而且病因复杂，临床可见肝肾不足、气血亏虚、气滞血瘀等多种分型，辨证应以全身症状为依据，结合病史及舌脉，灵活应用通补诸法。
子阴挺出无子 《诸病源候论·卷三十九·月水不通无子候》引《养生方》之论：“若新产后，急带举重，子阴挺出或倾邪，月水不泻，阴中激痛，下塞，令人无子。”论述子宫脱垂导致不孕。急带谓束腰带过紧。本候是现存医书中有关阴挺病的早期记载，该病包括现在所说之子宫脱垂、阴道壁膨出等疾病。“新产后，急带举重”确为该病之重要诱发因素。由于子宫向下脱出，有时伴有阴道前后壁膨出，致性生活后，精液不易积存在阴道内，或使子宫颈口位置改变，以致子宫颈不能浸泡在精液中，及子宫颈管的继发感染等，使精子进入子宫颈管的机会减少，降低了生育力，甚至造成不孕。临床治疗当以益气升提立法，投以补中益气丸缓图疗效。
2.对不孕病机的认识
主要论述血瘀致不孕的病机。《诸病源候论·卷三十九·结积无子候》及《月水不利无子候》分别有谓：“积气结搏于子脏，至阴阳血气不调和，故病结积而无子。”“月水不利而无子者，由风寒邪气客于经血，则令月水否涩，血结子脏，阴阳之气不能施化，所以无子也。”瘀血既是病理产物，又是致病因素。经期产后余血未净，情志内伤而气血运行不畅，或感受寒邪，血受寒凝，血瘀气滞，内阻冲任胞脉，经水失调，精难纳入，难于受孕成胎。临床症见经期错后，经行不畅，血块较多，腹痛拒按，情志所伤者，兼见胸胁胀满，烦躁易怒，乳房胀痛，宜行气理血，方用血府逐瘀汤；因感受寒邪者，兼见手足不温，小腹冷痛，治宜温经散寒，方用少腹逐瘀汤。
3.对不孕脉象的认识
“诊其右手关后尺脉，浮则为阳，阳脉绝，无子也。又，脉微涩，中年得此，为绝产也。少阴脉如浮紧，则绝产。恶寒，脉尺寸俱微弱，则绝嗣不产也。”（《诸病源候论·卷三十八·无子候》）论述不孕之脉象。脉微弱而涩，乃精血不足或气滞血瘀所致，故妇女得此，多见经闭或不孕。临床上由于不孕的成因不同，脉象也多有不同，但尺脉微弱是其最常见的脉象。同时该文蕴涵有“无子”和“绝产”、“绝嗣不产”两个概念，无子为原发性不孕，而中年绝产及绝嗣不产则为继发性不孕。
对不孕治则治法的认识
1．察夫妇双方之病而治疗
《诸病源候论·卷三十八·无子候》明确提出夫妇双方有病均可导致无子：“妇人无子者，其事有三也。一者坟墓不祀，二者夫妇年命相克，三者夫病妇疹，皆使无子。其若是坟墓不祀，年命相克，此二者，非药能益。若夫病妇疹，须将药饵，故得有效也。”此候所论三个妇人无子的原因，一、二虽然涉及迷信，但确实存在夫妇两人各自再婚后又有生殖能力之现象，限于当时水平只能归结为“年命相克”了，第三则明确提出了夫妇双方有病可导致无子，而不是女方单方面的原因，开辟了不孕症治疗的新篇章。不孕的原因十分复杂，它与夫妇双方都有关系，任何一方的生育能力下降都会导致不孕，现在认为男方因素占40%左右。而不孕的发生既可能与夫妇双方生育能力下降有关，还可能与夫妇间的生活环境、情绪等多方面因素有关。故在治疗前应先设法弄清不孕的病因，才可以进行针对性的治疗。
2．调经为要
《诸病源候论·卷三十八·无子候》指出妇女不孕多因月经不调：“月经涩闭，或崩血带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也。”为后世调经种子治则奠定了理论基础与依据。朱丹溪曰：“求子之道，莫如调经。”《景岳全书·妇人规》亦谓：“女人以血为主，血旺则经调而子嗣，身体之盛衰，无不肇端于此，故治妇人之病，当以经血为先”。劳伤气血，外感六淫，可出现月经不调、崩漏、带下等妇科疾病而不孕，需及早治疗。
3．吐纳导引疗不孕
论述补养导引的方法治疗无子。每当月亮初升，夕阳将落的时候，面向月亮站立端正，闭气不呼吸八次。然后仰头吸气，并用口咽之，吸入月亮的光和精华，使人的阴气增长。如果妇人吸入，阴气更盛满，可以使子道通畅，能用上法坚持施行，就能有生育。如果长期坚持，可以延年益寿。故《诸病源候论·卷三十八·无子候》谓：“月初出时、日入时，向月正立，不息八通。仰头吸月光精，八咽之，令人阴气长。妇人吸之，阴气益盛，子道通，阴气长，益精髓脑。少小者妇人，至四十九已上，还生子，断绪者，即有子。久行不已，即成仙也。”此说的科学性尚须进一步验证。
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1 隋·巢元方.丁光迪主编.诸病源候论校注［M］.北京：人民卫生出版社，1992.
2 赵 颖，张玉珍，许丽绵，等.不孕症古训［J］.中医文献杂志， 2003，(2)：27.
3 夏誉薇.古今对不孕症的认识及其研究探要［J］.中医药学刊，2004，22（4）：675.
