学习裘沛然治疗慢性肾病经验之体会
【摘要】 裘沛然关于慢性肾病的基本病机的认识为：“邪之所蕴，其气更虚”，“ 虚之所在，受邪之地。”如果正气不能驱邪，也可反从邪化，故津液酿成湿浊，血滞导致瘀血，出现正气愈虚则邪气愈实的情况。故慢性肾病的病机可概括为：脾肾气血亏虚和风邪、水湿、热毒、瘀血相夹杂，是其基本特点。主张表里合治、寒热兼施、利涩同用、补泻并投。基本方法是补肾摄精，祛毒泄浊。传承人王庆其综合应用导师养正徐图法、反激逆从法、大方复治法、医患相得法等，治疗慢性肾功能衰竭取得较为满意治疗效果。
【关键词】 裘沛然 慢性肾病 验案
1990年笔者有幸拜名医裘沛然教授为师，17年来耳提面命，获益殊深。先生以善治疑难杂病著称，具有丰富的临床经验，现仅以先生治疗慢性肾病（包括慢性肾炎、肾病综合征、肾功能不全等）为线索，谈一些学习和运用老师经验的体会，以祈受教于前辈及同道。
裘沛然治疗慢性肾病的经验
1.辨证思路
关于慢性肾病的病机，目前中医学书籍多与水肿病相联系，并有“其本在肾，其制在脾，其标在肺”之说，但从本病的临床表现分析，决非水肿一证所能概括。裘教授认为，本病的基本病机为脾肾气血虚与风邪、水湿、热毒、瘀血相夹杂，多有表里夹杂、寒热错综、虚实并存等情况。
表里夹杂：慢性肾病除表现为面色苍白、浮肿、腰酸、神疲、眩晕等里证外，常因感冒或上呼吸道感染而致急性发作使病情加重，此与“外感引动伏邪”之说相符，故临床常见表里夹杂之症。
寒热错综：慢性肾病病邪久羁，阳气被戕，阳虚而生内寒，故临床有面白、肢冷、神倦、苔白、脉迟等寒象；但另一方面尚有余邪热毒蕴结未清，盘踞下焦的情况，故可见咽痛、小便混浊、血尿、血压偏高等火热内蕴之症。近代临床对慢性肾功能不全的氮质血症，用大黄附子汤治疗而获效，也足资证其寒热错综的病机。
虚实并存：慢性肾病病邪久恋,正气被戕；肾不藏精,长期蛋白流失，血清白蛋白下降；脾不统血，血尿频频，严重贫血。精气血皆匮乏，此属本虚；由于脾肾亏虚，气化失司，导致水饮痰浊稽留，严重者可出现氮质血症，此属邪实。
《素问·评热病论》原有“邪之所凑,其气必虚”之说，裘教授认为：“邪之所蕴，其气更虚”，“虚之所在，受邪之地。”如果正气不能驱邪，也可反从邪化，故津液酿成湿浊，血滞导致瘀血，出现正气愈虚则邪气愈实的情况。故慢性肾病的病机可概括为：脾肾气血亏虚和风邪、水湿、热毒、瘀血相夹杂。
2.治疗大法
表里合治：选用羌活、白芷、紫背浮萍、苍耳草、蝉衣、黄芪、黄柏、漏芦、半枝莲、生白术、生甘草、仙灵脾、土茯苓、黄芩等药物，对慢性肾病因感冒而急性发作者，有一定疗效。方中既有辛散祛邪之品,又集解毒、泄浊、健脾、利水诸药。其中羌活一味，入太阳、少阴二经，与黄芪相伍，对预防感冒效胜玉屏风散。研究证明，辛散祛风药如蝉衣、苍耳草、白芷等，不仅可疏解表邪，且能调整机体的免疫功能，有抗过敏作用，对减轻或抑制感染后变态反应性损害，消除蛋白尿等有一定作用。故即使表邪已解而蛋白尿未除者，仍可沿用一段时间，其与解毒泄浊、健脾利水药相合，可表里双解，标本兼顾，相得益彰。
寒热兼施：选用生熟地黄、巴戟天、肉苁蓉、茯苓、黄芩、龙胆草、炮附子、肉桂、生姜、大枣、黄柏、知母、仙茅、仙灵脾等药物，治疗慢性肾炎高血压型者，呈阴阳两亏，上盛下虚之证。实践证明，寒热兼施法不仅可改善临床症状，而且对改善肾功能有一定的帮助。
利涩同用：选用生米仁、茯苓、猪苓、汉防己、大黄、玉米须、生白术、半枝莲、白花蛇舌草等，与覆盆子、金樱子、五味子、乌梅肉、补骨脂、楮实子、牡蛎等相配伍，适用于慢性肾炎混合型者。笔者在治疗过程中体会到，不独固肾涩精方药对控制蛋白尿有效，即使是清利水湿的玉米须、猪苓、茯苓等，也有消除蛋白尿的功效，这可能与邪去则正安，水湿不除则肾气不能化精，精气流失也就难以控制有关。因此，通利水湿与固摄肾精，两者不可偏废。
补泻并投：慢性肾病经过较长时期的病理演变，正气衰惫，邪气留恋，水湿痰瘀滞留更甚，出现氮质血症。临床出现正气不支, 浊邪弥漫之势, 严重的还可出现动风之证。故治疗必须融补益脾肾气血阴阳和攻泻湿浊、水气、瘀血于一炉。裘教授常选用黄芪、党参、巴戟肉、仙灵脾、黑大豆、炮附块、干姜、黄柏、土茯苓、泽泻、牡蛎、生大黄、白花蛇舌草、半枝莲、漏芦、白蔹、益母草、丹参、桃仁、红花等，一般用量偏重, 中病减其制。本病至此，已入险途，应引起注意。
以上各法，可参合应用，不可拘执，方不致以偏概全。
病案举例一：前年裘教授曾治一来自宁波的7岁患儿，经某拟诊肾病综合征伴慢性肾功能不全。住院2月余，迭经各种西药治疗，未能收效，院方已发病危通知，患儿家属慕名邀诊。见病人面色苍白，神气萧索，全身浮肿，腹大如鼓，胸膺高突，阴囊肿大透亮,小便点滴难下。诊其脉微细欲绝，舌体胖,舌质淡,苔腻水滑。此正气大虚，气不化精而化水，水湿泛滥，流溢皮里膜外。病经迁延，形神俱败，证情险笃。
裘教授拟一方：生黄芪50g，土茯苓30g，黑大豆30g，大枣7枚，牡蛎30g (捣)。3 剂后，小便通畅，肿势稍退，神气略振，脉较前有力。药有效机，原方加巴戟肉15g,黄柏l5g，泽泻l8g，再服1周，尿量增多，水肿大减，阴囊肿基本退尽，神态活跃，脉细有神。以上方增减，连服3月，诸症全消，体检化验均在正常范围，随访2年未复发。
体会：肾病综合征的病机较为复杂，归纳起来不外乎本虚标实。本虚指脾肾两虚，标实指风邪、水湿、瘀浊留滞。故应当标本兼顾，补泻并施。本案患者病变迅速，2个月中，正气大虚，气不化精，水湿泛滥，形神均见危象。方用先生“补肾理泄汤”加减，令证情化险为夷。方中黄芪为君，有补气、固表、摄精、升阳、利尿之功。先生认为，大剂黄芪，功盖人参，此即仲景所谓“大气一转，其气乃散”。巴戟天与黄柏配伍，一阳一阴，均为补肾要药。前者温而不热，益元阳，补肾气；后者苦寒而滋肾益阴。元代名医以一味黄柏制大补丸，别有深意。黑大豆入脾肾二经，《本草纲目》记载其“治肾病，利水下气，制诸风热，活血解毒”。明代张介宾有“玄武豆”之法。现用于消除蛋白尿及纠正低蛋白血症有一定功效。牡蛎有涩精气而利水气作用；土茯苓利湿、清热、解毒、泄浊；泽泻渗湿泄热，养新水，去旧水；大枣健脾和营。全方有补气、健脾、益肾、利水、解毒、泄浊之功，对改善肾功能及临床症状均有良好功效。先生用此方为基础，应变于临床，屡获效验。
运用导师经验治疗慢性肾衰的体会
裘沛然先生认为：疑难病证，系指各个系统中迁延不愈的多种疾病。虽然所有疾病的形成，都由邪正的矛盾所导致。对于疑难病证来说，则邪正之间的关系，就比一般疾患更具有复杂性，并有其特殊性。中医学六淫之邪，疫疠之气，七情过极，劳倦伤中以及痰、瘀、滞、积等等，都是导致疾病发生的因素。人体在致病因素——邪的影响下，机体正常功能遭到破坏而产生疾病。中医学中的辨证论治，即以邪正学说为依据。辨证实际上就是辨别病邪侵袭与正气损害情况，并分析由此而发生的病机进退和病情变化。至于疑难病证的机理比较复杂，其所以缠绵难愈的原因，主要由于以下几个特点：(1)有的疾病，正气表现非常虚弱，失却制止病邪的能力，导致病情迁延。(2)有的疾患，病邪相当峻厉，人体正气不能抗拒。(3)病情出现复杂情况，或表里同病，或寒热错杂，或大虚大实和虚实夹杂。(4)病邪深痼，如风邪、火毒、沉寒、顽痰、黏湿、瘀血、滞积，相互胶结，深入隧络,不易祛除。(5)意志萎顿，神气萧索，对医疗失去信心。此外，还必须注意宿疾兼新病，内伤兼外感,以及平素嗜好及误治或失治等等。总之，疑难病证的形成，往往不是单纯一种原因，而是几个因素凑杂在一起。所以，辨证必须细致，分析要求全面，只有这样，才能确定比较正确的治疗方法。裘老倡治疗疑难病八法（曾经获得中华中医药学会优秀一等奖），是其长期临床经验的结晶。对于慢性肾功能衰竭，先生主张采用养正徐图法、反激逆从法、大方复治法、医患相得法等综合应用。养正着重补益脾肾，兼顾气血；慢性肾功能衰竭的病机错综复杂，往往寒热虚实兼夹，所以经常要采用寒热同治、补泻并用的反激逆从法；因为病情比较顽固，有时要用大方复治法；而对于久病之人，药物治疗应与精神鼓励相结合，医患相得法十分必要。这些都是临床治疗疑难病证的宝贵经验。
病案举例二：沈××，男，2004年10月14日初诊。诉其最近消瘦，疲劳乏力，腰酸头晕，面色发黑，食欲不振。追问病史，十年前曾经患慢性肾炎，痊愈后从未作过检查。嘱其检查肾功能、血液常规及小便常规。结果：尿素氮8.5mmol/L,肌酐164μmol/L, 小便常规示蛋白（＋＋），血液常规基本正常。血压140/95mmHg,诊舌苔白腻，脉搏弦滑。诊断：慢性肾功能不全（氮质血症）。治拟补肾摄精，祛毒泄浊法。处方：黄芪30g，党参15g，苍白术各12g，仙茅12g，仙灵脾15g，女贞子15g，楮实子15g，米仁根30g，黄柏12g，土茯苓30g，车前子15g，六月雪30g，玉米须15g，泽泻12g，制大黄12g，益母草15g。
2004年10月28日二诊：药后证情无进退，食欲稍振，大便每天2～3次，诊舌苔薄白腻，舌下络脉微见瘀紫色，脉搏弦滑。证属痼疾，当守法恒心调治，缓缓图功。处方：黄芪30g，丹参15g，党参15g，炒白术12g，红花6g，桃仁12g，仙灵脾15g，女贞子15g，楮实子15g，米仁根30g，黄柏12g，土茯苓30g，六月雪30g，玉米须15g，苏叶15g，制大黄12g。上方加减治疗2月，复查小便常规基本正常，尿素氮6.5mmol/L,肌酐142μmol/L,自觉症状明显改善，舌苔薄腻，脉弦滑，血压140/90mmHg。继续以补肾理泄法化裁，其中血压升高时，加用珍菊降压片每次1片，每天2～3次；腰酸头晕，加杜仲、桑寄生、怀牛膝、天麻、杞子、熟地、山茱萸等；食欲不振，加陈皮、制半夏、炒谷麦芽、佛手等；大便不通，加生大黄或土大黄；浮肿加茵陈、车前子、河白草、汉防己、地栗梗等；泄瘀浊毒，加参三七、泽兰、漏芦、白蔹等。3年治疗随访中，曾经有多次反复，目前各种化验基本正常，自觉症状消失，现在仍在维持治疗中。
体会：慢性肾功能衰竭，属于中医关格、虚劳、癃闭、肾风等范围，病机的关键在于肾功能的虚损，使机体在排泄代谢废物及调节方面出现紊乱。先生主张以补肾理泄法治疗慢性肾衰，并创制了“补肾理泄汤”，临床用之，屡试不爽。我通过认真学习先生辨证用药的经验以及临床实践的观察，慢性肾衰又称为“尿毒症”，病机的要点是“衰”与“毒”。前者为本，后者为标。“衰”可以分为肾阴衰和肾阳衰；“毒”包括湿热毒、寒湿毒和瘀浊毒。因此补肾理泄法中，补肾分为补肾（脾）阳虚和补肾（肝）阴虚，前者应用黄芪、党参、白术、茯苓、仙茅、仙灵脾、菟丝子、巴戟天、附子、肉桂等，后者应用女贞子、杞子、熟地、山茱萸、龟甲、制首乌、冬虫夏草或成药金水宝等。理泄分为泄湿热毒、泄寒湿毒和泄瘀浊毒，其中泄湿热毒应用大黄、黄柏、土茯苓、茵陈、车前子、六月雪、玉米须、半枝莲、白花蛇舌草等；泄寒湿毒应用苍白术、制半夏、草豆蔻、桂枝、干姜、猪苓、泽泻、制大黄、厚朴等；泄瘀浊毒应用桃仁、红花、赤芍、丹参、参三七、土大黄、益母草、泽兰、漏芦、白蔹等。临床应用时又不可拘泥，因为慢性肾衰不仅虚实相兼，而且寒热兼夹，故当随机灵活配伍，才能取得满意疗效。通过临床实践，我体会，中医药对于初、中期慢性肾功能衰竭有较好的治疗效果，对于晚期慢性肾功能衰竭的治疗效果较差。在治疗过程中采取各种措施控制好血压和改善贫血对于改善肾功能甚为关键。实验研究证明，当归、红花、川芎、鸡血藤等养血活血药物对于改善贫血和保护肾功能有很好的作用。另外，控制饮食和调节精神状态十分重要。
