中医“郁”概念的源流探析
【摘要】 本文从《内经》五郁之说的产生、内涵到历代医家对“郁”概念的论述出发，系统整理分析了中医 “郁”的概念的源流。认为中医历代郁的概念以《内经》五郁理论为纲领，五脏气机郁滞不畅，则可致气郁、湿郁、水郁、痰郁、热郁、血郁、食郁等，并因情志不遂所致郁者有虚实之辨，总属气郁范畴。阐明中医“郁”的含义既指“郁”的病机又特指郁病，论述了郁病病名的确立及规范，为更全面深刻的理解中医“郁”概念提供。
【关键词】 郁 源流 病名规范
中医“郁”的含义有二：一是指病机，表达疾病过程中人体气血、脏腑功能郁滞不能畅通的病理状态；二是特指郁病，即由情志怫郁导致气机郁滞为主要病机的一类病证。由于历代医家，甚至同时代的医家对于“郁”的病因属性、病机等观点不尽一致，“郁”的概念涉及面较广，常令后学茫然无从，有鉴于此，本文对历代“郁”概念的源流进行了整理分析。
历代诸“郁”之说
1.五郁之说
《素问·六元正纪大论》指出，天地之间五常之气常有太过与不及的变化，二者都可成郁，即土郁、木郁、金郁、火郁、水郁。所谓“郁极乃发，待时而作”，界的五郁之发，又能影响人体使之易受病邪客忤，而发生五郁之病，出现相应的各种证候。《内经》论五郁引起后世医家的重视，各从不同的角度解释阐述，丰富五郁学说。如明代张介宾认为郁乃是广义的多种疾病的病机，强调外邪的影响，病位上不仅提到五脏，尚有表里气血之分。明代医家孙一奎明确提出五郁之病为五脏之郁的论点，“夫五脏一有不平则郁。”“木郁者，肝郁也”，“火郁者，心郁也”，“土郁者，脾郁也”，“金郁者，肺郁也”，“水郁者，肾郁也”（《医旨绪余·论五郁》），并且认为五郁或由他脏传变，或本脏自病而发。
2.五郁之论的延伸发挥
后世医家除对五郁之说全面解释探究以外，亦在承袭《内经》理论的基础上，侧重其某一方面，延伸发挥，使“郁”的内容更加丰富深刻。
主木郁 根据“五行相因”之理，赵献可提出了五郁相因为病的问题，即五脏之郁往往相因为病，其中以木郁引起诸郁最为普遍，即由木郁而导致火、土、金、水等郁证。他的疏肝解郁“一法代五法”的治郁方法，体现了重视气郁证治的思想。
主火郁 刘完素“怫热郁结”说：金代刘完素着重论述了“怫热郁结”的病机，即热邪亢盛于表，使腠理气机闭塞不通，便形成了热郁于表的病证。
李东垣“脾虚火郁”说：李氏认为气虚发热的病机，其实质也是火气郁遏。中焦气机阻滞，火气运行阻遏，火热内生。对于火郁证，他指出火郁乃“热伏地中”或“胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中”。
杨栗山“热郁三焦”说：杨栗山认为“热郁三焦”是温病的病理核心。温病乃怫郁为重，郁而化热，阻塞气机升降，上须采用“郁而发之”，的原则，倡导宣郁清热为法，调节表里三焦气机升降，使周身气血流通，升降复常，阴阳平衡，独创升降散。
3.六郁之说
朱震亨认为，七情内伤、寒暑交侵、饮食失节、劳役过度等因素，均可使人体气血怫郁而产生郁证，并具体提出六郁学说加以阐发。他指出：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”可见导致六郁的病机关键是气血怫郁，并因此而产生多种病证。《丹溪心法·六郁》还明确提出了气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁等六郁病证。且六者相因为病，关键则是气郁，治疗当以顺气为先。
4.情志之郁说
陈无择倡言情志致郁 关于情志致郁的的观点，早在《黄帝内经》中已有相似的论述，明确提出情志致郁者，当首推宋代陈无择。不仅揭示了七种情志的异常变化是引起内脏生郁的病理关键，而且详列治法方药，对后世临证论治，具有重要的指导意义。
张介宾划分情志三郁 张介宾将单一的情志因素与“郁”结合起来论病证，论述了情志三郁的致病原因、受病脏腑及临床症状。他指出：“情志之郁，则总由乎心。”还根据七情有殊，而所致之郁各异的具体情况，将情志之郁分为怒郁、思郁、忧郁三种类型。
郁病病名的确立及规范
郁证作为一个独立的病证名称，首先由明代虞抟提出，他在《医学正传》卷二中专门立章节，冠名郁证，内容概括了《内经》五郁和朱丹溪六郁的主要证治思想及用方。此后明清乃至近代医家的著作中虽提郁证（症），亦多是从郁作为病因病机出发论述证治，此病名的含义依然十分广泛，正如郑守谦所说：“郁非一病之专名，乃百病之所由起也。”
郁病概念的明确是在建国以后，王永炎主编《中医内》第六版指出：“郁病是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要表现的一类病症。”“是内科病证中最为常见的一种。”
关于郁证和郁病的称呼，应该是有区别的，郁证，顾名思义，应是指一个证候或一种证型，可见于多种疾病病程的某个阶段，如心痛的气滞证即是。郁病，则是以气机郁滞为主要表现的一类疾病，如脏躁证、梅核气等。病证不分，很容易产生混乱，令人理解起来容易模糊，这对于中医郁病学说的实质上也造成了一定程度的影响，概念的明确使郁病独立于中医宽泛的郁病机之外，这对于准确认识和郁病具有现实意义。
和思考
从历代医家对郁的论述可以看出，中医“郁”的概念源于《黄帝内经》，首先表达的是界气候对人体五脏之气的影响，强调由外因导致疾病的产生。宏观而言，《内经》理论对认识五郁变化的是有益的，但是在具体分析人体病机变化时，往往难以把握。
宋金元时期，诸医家在承袭《内经》理论的基础上，将致郁的病因病机重点由外感逐渐转为内伤，成为“郁”学术发展过程中的转折过渡阶段。刘完素论 “怫热郁结”，将重点放在外感热病的诊治之上。李杲则重视脾胃气机升降之性，通过升阳益脾发散郁火，立论逐渐转向了内伤致郁。而朱丹溪成为内伤致郁学说的集大成着，陈修园总结为“杂病法，四字求”（《医学三字经》），即以气、血、痰、郁总归为内伤杂病，他将《内经》的五郁论推而广之，把“郁”归结为内伤疾病的重要病因之一。从《内经》的五气之郁，到朱丹溪的六郁论，反映了对“郁”认识的深化过程。
明清时期医家对“郁”概念的认识则有了更大的发展，理论更趋完善。这一时期有关“郁”的论述的特点是：重视情志因素在郁证产生中的作用，倡导外感内伤诸因素均可致郁，病位上突出五脏之郁。在情志致郁方面，各医家认识到情志异常变化的刺激可使人体气机失调，而产生郁证，明确了情志之郁在郁证发病中占有重要地位。另一方面，通过医疗实践，医家们逐步认识到六淫、七情等外感内伤诸因素均可成为致郁之病因而导致郁证之发生。明·赵献可则明确指出，情志之郁仅是郁证病因之一部分，主张郁产生的原因多端，而且应是广义的。清·何梦瑶《医碥·杂症郁》也谈到“六淫、七情足以致郁”。此外，病位上突出五脏之郁也是明清时期论郁的一大特点。
总之，中医历代“郁”的概念以《内经》五郁理论为纲领，自然界有五运之变，五郁之发；人体有五脏之病，五郁之生。五脏气机郁滞不畅，则可致气郁、湿郁、水郁、痰郁、热郁、血郁、食郁等。其因情志不遂所病者有虚实之辨，然情志内伤首先及气，故总属气郁范畴。近以来，中医对郁的论证和认识，一方面继承了和发扬了前人对其病因病机及证候的认识，另一方面对于郁证的范围和肝郁气滞证的现代研究做了大量的工作。从目前来看，郁病这一独立的中医病名，代表了一个综合的病候群。同时，在各种疾病中，又有因病致郁或因郁致病的病机分析，郁的病机重点还是以气郁为中心，再由此导致火、痰、血、津液、食等郁，病位上涉及五脏六腑，而以肝心脾三脏最为突出。
