脉象与脉图在心血管疾病临床诊断中的应用

【摘要】  本文讨论了数、疾、迟、损、败、弦、紧、涩、细、弱、微、洪、大、散、芤、促、结、代等18种脉象及脉图变化特征，及其在心律失常、心功能不全、高血压、低血压、冠心病、心肌梗塞、肺心病、心瓣膜病、心肌病等心血管系统常见疾病临床诊断中的应用，为临床“诊脉识病”、“凭脉辨证”提供了思路。 
【关键词】  脉象 脉图 心血管疾病 诊断
    切脉是中医诊察疾病的重要方法之一。脉象的形成与心血管的功能密切相关；心血管系统发生病变，脉象亦有相应的改变。掌握脉象及脉图变化与心血管疾病的关系，有助于心血管疾病的临床诊断，辨证分型，观察疗效，推断预后。
    脉象的形成与心、血、脉的功能密切相关
    脉象是脉管搏动的指感形象。脉学研究证实：(1)脉管的搏动是由心脏射血活动引起的血液和血管壁的振荡，这种振荡受到波的离散、血液和管壁粘滞性的阻尼作用、外周反射波的迭加、动脉管壁弹性模量等因素的影响。(2)脉象的形成和变化与心肌的健损，收缩力的强弱，传导功能状态等因素有关；与心脏搏动的速率、节律、每搏输出量、有效循环血容量、血液的成分、血液粘度、血凝状况、血液流速流态等有关；与脉管的粗细、弹性，血管壁内外的阻力等有关。［1］
    综上所述，心、血、脉三者是决定脉象的三大基本要素，脉象首先反映心血管系统的功能状态。
    脉象及脉图变化与心血管系统病变
    诊察脉象与脉图的变化，在一定程度上可以了解心血管系统的病理变化。
    1  数脉  脉来急速，一息五～六至，约为96～120次／分，脉律基本整齐。脉图周期t＝0. 5～0. 64秒，节律基本均匀。心电图大多数为窦性心动过速，亦可见于非阵发性房室交界性心动过速、阵发性房速、心房扑动伴规则的2∶1房室传导等。
    数脉可见于正常人运动、激动之后及妊娠的中后期。而病理性数脉多属心血、心阴虚弱，虚热内扰所致。多见于植物神经功能紊乱、β受体功能亢进，以及充血性心力衰竭、活动性心肌炎与心内膜炎、肺心病、甲亢、贫血性心脏病等。植物神经功能紊乱所致的数脉常因情绪激动、疲劳、体位改变等诱发，具有或快或慢、渐快渐慢、应指博动有力的特征。心衰等器质性病变所致的数脉，多为持续性，脉数无力，常伴有胸闷、心悸、气短、乏力等症状。此外，肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品等亦可致一过性数脉。
    2  疾脉  脉来疾急，一息七至以上，约在130～180次／分。脉图周期t≤0.48秒。心电图以阵发性室上性或室性心动过速为多见，亦有表现为≤150次／分的窦性心动过速。若心气心阴虽虚而未致阴不敛阳、虚阳外越者，其脉疾而整齐有力，有反复发作史，持续时间较长，可达数小时以上，除自觉心悸不宁、头晕外，一般无其他不适，压迫眼球或颈动脉窦等刺激迷走神经可终止其发作，多为阵发性室上性心动过速或窦性心动过速而无器质性心脏病，亦有预激症候群的可能。若心气心阴衰竭，阴不敛阳，虚阳外越者，其脉疾而软弱无力，甚则疾而细微欲绝，呈短阵发作，持续时间短，常有胸闷、气急、出汗、四肢厥冷、面色苍白，甚则晕厥休克，刺激迷走神经亦不能终止发作，多属室性心动过速，大多由于风心病、冠心病、心肌炎等器质性心脏病伴心源性休克所致；亦可见于严重电解质紊乱、洋地黄或奎尼丁中毒。此类病人往往很快出现室颤、阿—斯综合征。
    3  迟脉  脉来迟慢，一息三至，不足四至，约为40～60次／分，脉律整齐。脉图周期t＝1.0～1.6秒，节律均匀。心电图常为窦性心动过缓，Ⅰ°房室传导阻滞，2∶1窦房传导阻滞或房室交界心律等。
    脉迟而有力可见于正常人，特别是长期锻炼或体力劳动者，是心阴心血充盛，心气心阳鼓动有力的表现，多属窦性心动过缓。脉迟而无力，多属心阳虚鼓动无力所致，应考虑为迷走神经张力过高或病态窦房结综合征。前者常由于体位改变、呕吐等诱发，多呈阵发性，临床症状较轻，基础脉率多在50～60次／分，运动或药物刺激后脉率＞90次／分，且维持时间较长。后者常有明确病因而无明显诱因，多为持续性，常伴有一过性黑蒙或晕厥，心前区疼痛，畏寒肢冷等，基础脉率常＜50次／分，运动及药物激发后脉率仍＜90次／分，且维持时间较短，临床常见于冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎等。此外，洋地黄、奎尼丁、利血平、乌头类药物亦可导致迟脉。
    4  损脉、败脉  损脉为一息二至，约为30～40次／分；败脉为一息一至，即＜20次／分，脉律可齐亦可不齐。脉图周期t＞1.6～3.0秒。心电图常为Ⅱ°房室传导阻滞，呈恒定的2∶1或4∶1传导，Ⅲ°房室传导阻滞所出现的自发性室性心律，或室性自身心律和房室连接区心律交替进行等。
    损脉、败脉多属心阳衰竭、阳气暴脱之危重证候,多伴面色苍白,四肢厥冷,冷汗淋漓，呼吸微弱等。常见于洋地黄中毒、心肌梗死、心肌炎、高血钾等原因引起的窦房结功能衰竭或窦房结与房室结双结病变。临床应紧急处理，慎防阿—斯综合征的发生。
    5  弦脉、紧脉  弦脉端直以长，如按琴弦；紧脉绷急，如绞转绳索。二者都提示血管紧张度增高、弹性减少，外周阻力增高。脉图重搏前波h3抬高，与主波h1接近或与主波融合，呈宽大主波，h3／h1≥0.7～1.0，w／t＞0.2；降中峡抬高，h4／h1＞0.5；重搏波h5平坦，h5／h1≤0.05。心电图可出现电轴左偏，或左心室高电压，或ｓ-ｔ段下降、ｔ波低平等。部分弦脉的心功能参数可表现为SV及FI有所减少、PEP／LVET比值增大等。
    弦脉较多见于动脉硬化、高血压、冠心病、甲亢患者。40岁以上，尤其是老年人脉弦，常提示动脉硬化。高血压所致的弦脉特点是：重按尺部，寸、关部仍然弦紧有力。脉象越是弦紧挺直、搏指有力，提示血压越高，应警惕高血压危象及脑血管意外的发生；若脉弦细而数，多伴有心肌劳损、心功能不全，此时收缩压升高反不甚明显。冠心病若脉弦紧而细涩，应考虑心肌梗死的可能。［2］甲亢常伴有心动过速，其脉象多为弦数相兼，搏指有力。
    6  涩脉  脉象往来艰涩不畅，如轻刀刮竹，叁伍不调，其特征是强弱不均、节律不齐。脉图升、降支斜率减小，主波夹角θ≈45°，t1≥0.14；波峰、波谷不明显，呈土堡形，或升支上有明显的顿挫；主波h1高低不均，周期t长短不齐。心电图可出现房颤、房扑、多源性早搏等。心功能参数SV及FI减小、PEP／LVET比值增大等。
    涩脉多由心气不足，鼓动无力；精伤血少，脉失充盈；气滞血瘀，血行不畅所致。房颤或伴有心衰时，由于心房失去有效收缩，心室充盈不足，心室节律不齐，致使每搏输出量、血管的充盈度出现显著差异，故常出现涩脉。临床常见于风心二尖瓣狭窄伴左心房扩大，且多为持续涩脉；其次为冠心、高心、肺心、甲亢等，可出现阵发或持续涩脉；慢性缩窄性心包炎、预激症候群、洋地黄中毒等亦可出现偶发涩脉；多发性大动脉炎早期亦常表现为脉涩而细弱。冠心病患者若突然持续出现脉涩而无力，常是急性心肌梗死、心衰。此外，高脂血症、真性红细胞增多症等，由于血液处于粘、浓、聚、凝状态，亦常出现涩脉。
    7  细脉、弱脉、微脉  细脉细小如线，软弱无力，但应指明显。弱脉极软而沉细。微脉极细极软，若有若无。三者都具有脉形细小，脉力软弱的特征。脉图主波h1矮小，重搏波h5低平，ｈ-ｆ趋势曲线低平，呈无力型。心电图常出现ｓ-ｔ段下降、ｔ波低平或倒置等。心功能参数SV及FI显著减小、PEP／LVET比值明显增大等。
    该三种脉象总属阴血亏虚、脉道失充，阳气虚损、鼓动无力所致。微脉更是阳微阴竭、虚阳外越的危重征象。三者是心功能不全及心力衰竭最常见的脉象，提示心肌缺血劳损、心脏收缩功能减弱、每搏输出量减少等。风心二尖瓣狭窄或关闭不全，主动脉狭窄、室间隔缺损、冠心病乳头肌功能不全、肥厚性心肌病、贫血性心脏病、心肌炎、心包炎等所致每搏输出量减少者，常出现细脉。尤其是病程较长，心肌劳损、缺血明显，或心功能不全、循环血容量不足、血压偏低时，脉象更显细弱无力。微脉是各种因素导致心力衰竭、心源性休克的典型脉象。由于每搏输出量明显减少时心率往往偏快，且常伴有心律失常，故细、弱、微脉常与数、促、结、代、涩等脉相兼出现。
    8  洪脉、大脉  洪脉脉体阔大，滔滔满指，来盛去衰，应指如洪水冲击之感，西医称之为“水冲脉”。洪脉脉图主波h1高大，升支斜律增大，降支骤然下降，主波夹角θ≤20°，重搏前波h3低平，降中峡h4深陷，h4／h1＜0.3，重搏波h5波幅较高、位置偏平。超声心动图可见左室增大，左室道输出增宽，主动脉主波增大，重搏波变低、消失等。
    大脉脉体宽大，却不似洪脉汹涌搏指。其脉图与洪脉相似，但起伏稍小，降支下降较缓。
    心血管病若见洪脉、大脉，常提示主动脉瓣关闭不全，脉压差增大（≥6.0KPa），临床常见于高血压动脉硬化型心脏病、风湿性心瓣膜病。前者常为脉洪大而弦紧有力，且因收缩压明显增高而导致脉压差增大；后者脉象虽洪，但不似前者汹涌有力，常因舒张压明显降低而致脉压差增大。此外，甲亢亦可出现脉洪而弦数有力；细菌性心内膜炎、严重的贫血性心脏病、主动脉瘤、梅毒性主动脉炎等，亦可出现脉洪大无力，按之空豁。
    9  散脉、芤脉  散脉浮而无根，散乱无序，沉取不应。脉图主波低平，ｈ1高度不等，升、降支斜率减小，波峰、波谷不明显，周期ｔ不均，ｈ-ｆ趋势曲线低平，呈无力型。心电图常出现ｓ-ｔ段下降、ｔ波低平或倒置等。心功能参数SV及FI显著减小、PEP／LVET比值明显增大等。
    散脉为脏腑精气衰败，元气离散、虚阳外越的危重症象。是心力衰竭、心源性休克的典型脉象。
    芤脉浮大中空，如按葱管。脉图主波ｈ1虽高，升、降支斜率减小，重搏前波h3低平，h4／h1＜0.2，ｈ-ｆ趋势曲线低平，呈无力型。心电图常出现ｓ-ｔ段下降、ｔ波低平或倒置等。心功能参数SV及FI显著减小、PEP／LVET比值明显增大等。
    芤脉是急性失血伤阴，阴不敛阳，虚阳浮越的危重症象，是急性失血性休克早期的典型脉象。临床上急性大失血的早期一般芤脉多与数脉、疾脉相兼，且为时短暂，很快就转变为弱脉、微脉。
    10  促脉  脉数而兼不规则的歇止。脉图平均周期t≤0.7秒，律不齐，并伴不规则的停搏，停搏间期常小于一个脉动周期，或在基本脉图中间出现多个插入性小波。心电图常为在窦性或阵发性室上性心动过速基础上伴房性或室性早搏或不规则的房室传导阻滞，少数表现为房扑，呈2∶1传导伴3∶1以上传导，亦可见于双结性心动过速伴有传导阻滞。
    促脉多由阴虚阳亢而兼有气滞血瘀，脉气不相接续所致。一过性促脉多由情绪紧张、疲劳等因素诱发，脉促而有力，持续时间短，全身症状不显著，刺激迷走神经即可终止发作者，多为植物神经功能紊乱。若频繁持续出现脉促疾而细小无力，伴胸闷、气急、汗出、心悸、胸痛，甚或晕厥等，多是冠心、心肌梗死、风心、心肌炎及洋地黄中毒、低血钾等合并心衰的危重征象，往往迅速出现室扑或室颤。
    11  结脉、代脉  结脉为脉迟兼不规则歇止。脉图平均周期t≥1.0秒，节律不齐，伴不规则的停搏，停搏间期常小于一个脉动周期，或在一组常态波群后有1～2个提前出现的小波群，无。代脉为脉缓弱而兼有规则的歇止，歇止时间较长。脉图周期t≈1.0秒，节律不齐，伴有规则的停搏，停搏间期常等于或大于一个脉动周期，或在一组常态波群后出现插入性小波，有规律。结脉与代脉常相兼发生而统称为结代脉。心电图以心动过缓而兼早搏为特征：结脉以兼房性早搏为多，代脉则多兼室性早搏或室性逸搏；此外间歇性窦性停搏、Ⅱ°窦房传导阻滞或房室传导阻滞、房扑不规则下传亦可出现结代脉。
    功能性结代脉以偶发出现、运动后即消失为特点，可见于健康人或无器质心脏病者，常因惊恐紧张、劳累过度、饮食失节、吸烟饮茶过多等诱发。病理性结代脉多由心气心阳虚衰，无力鼓动血脉，兼有寒痰血瘀阻滞所致；常表现为频繁出现、运动后增多，歇止时间明显延长，甚则形成二联律、三联律，多为器质性心脏病的特征。青少年以心肌炎、先天性心脏病、风心病为多见；中老年则多为冠心病、高心病、肺心病等；洋地黄中毒亦可出现结代脉。风心二尖瓣病变、肺心病、冠心病患者若出现结脉，往往继发房颤；心绞痛、急性心肌梗死患者若出脉，往往是室性心动过速、室颤的先兆，切不可掉以轻心。
    结  语
    脉象与心血管系统功能状态密切相关，脉象及脉图的变化可以较集中地反映出心血管系统某些病变特征。本文讨论了18种脉象及脉图的变化特征，及其在心律失常、心功能不全、高血压、冠心病、心肌梗塞、心肌炎、心瓣膜病变等心血管系统常见疾病临床诊断中的应用，为临床“诊脉识病”、“凭脉辨证”提供了一条思路。
【】
  1 费兆馥，等.脉象研究［M］.第2版.上海：上海中医药大学出版社，2005：14～18.

2 徐迪华，等.中华脉诊的奥秘［M］.南京：江苏技术出版社，2005：205～210.