活血通络方足浴疗法治疗早期糖尿病足
【关键词】 活血通络方 糖尿病足 中药足浴疗法
糖尿病足是糖尿病患者常见慢性并发症之一，即血管病变和神经病变，与足部溃疡、感染及坏疽的发生密切相关。有研究报道，糖尿病患者发生截肢的风险比非糖尿病者高20倍［1］，目前尚缺乏特异性方法。多数中医糖尿病临床证据显示糖尿病周围血管神经病变始终存在血瘀病理［2～3］。我们采用活血通络方中药足浴疗法治疗早期糖尿病足, 取得了满意疗效，现将结果报告如下。
活血通络方主方
组成：当归15g，赤芍12g，川芎9g，桂枝6g，红花6g，鸡血藤15g，?莶草15g，伸筋草15g。
加减：根据糖尿病的发生与，以“三焦”辨证进行治疗。上消：加天花粉15g，黄连6g，黄芩6g，威灵仙15g等。中消：加牛膝15g，石膏15g，黄连6g，桑枝15g等。下消：阴虚者口服中成药六味地黄丸；阴阳两虚者口服中成药金匮肾气丸。
用法：上述中草药加水3000ml煎熬，现配现用，水温40～45℃，药剂以浸没两足内外踝关节上2寸为准，隔日1次，每次30分钟。10次为一疗程，总计5个疗程。
临床应用
一般资料：共治疗2型糖尿病合并早期糖尿病足患者90例，均来自我院门诊，随机分为治疗组和对照组。其中治疗组60例，男性24 例，女性36例；年龄（66.8±8.34）岁；空腹血糖（9.88±3.60）mmol/l；糖尿病病程（10.08±6.71）年。对照组30例，男性11例，女性19例；年龄（68.2±9.82）岁；空腹血糖（9.01±2.94）mmol/l；糖尿病病程（9.43±6.81）年。两组病例在年龄、性别、空腹血糖、病程等方面比较，差异无显著性意义，具有可比性。
诊断标准：1.糖尿病诊断标准：依据2003年《糖尿病防治指南》［4］2型糖尿病诊断标准。2.糖尿病足的标准［5］：临床症状有蚁走感、肢端麻木、疼痛或出现烧灼感，踩棉花、发凉等感觉异常。临床体征可见感觉障碍(感觉减退感觉过敏等)，膝、腱等生理反射减弱或消失，植物神经功能检查异常。3.中医辨证符合气阴两虚兼血瘀证 ［6］。主证：①乏力、嗜卧或活动后胸闷心悸（4分）；②腰膝酸困或失眠多梦或五心烦热（4分）；③肢体麻木（3分）；④肢体刺痛、烧灼样痛和电击样串痛（3分）；次证：⑤肌肤甲错或皮肤瘙痒（1分）；⑥舌质暗或有瘀斑（1分）；⑦脉沉细弱或沉细涩或结代（1分）。判定：主证3项＋次证2项，辨证标准≥12分。4．密歇根神经病变筛选法(MNSI)［8］：根据足外观（畸形、皮肤干燥、胼胝、感染、溃疡）、踝反射及大拇趾振动觉（128Hz音叉）评分。若足外观正常记0分，不正常记1分（畸形、皮肤干燥、胼胝、感染），若有溃疡再加1分；踝反射正常记0分，重扣击出现记0.5分，消失记1分；大拇趾振动觉正常记0分，减弱记0.5分，消失记1分。总分为8分。诊断标准：MNSI>2分诊断为周围神经病（PN），3～4分为轻度，5～6分为中度，7～8分为重度。
纳入病例标准：符合2型糖尿病合并糖尿病足西医诊断标准，且中医辨证属于气阴两虚兼血瘀证的患者。
排除病例标准：既往有糖尿病酮症、酮症酸中毒者；近一月有感染者；伴肢体坏疽者；有严重心、肝、肾等并发症，或合并有其他严重原发性疾病，精神疾患者。排除其他疾病引起周围神经病变。
疗效标准：两组中医症候,MNSI、ABI治疗前、后分值下降70％为显效；两组治疗前、后分值下降30％为有效；达不到上述标准判定为无效。：疗效指标＝ (治疗前-治疗后/治疗前)×100%。
治疗结果：
1．两组生化指标疗效比较：两组均给予内科常规治疗。治疗组和对照组的治疗前后比较空腹血糖、糖化血红蛋白均有所降低，但未达到统计学差异。在脂代谢方面，治疗组的治疗前后及与对照组相比甘油三酯均明显降低（P＜0.05）；低密度脂蛋白与高密度脂蛋白治疗前后及两组之间均无明显差异（P＞0.05）。
2．两组中医症候疗效比较：两组中医症候疗效比较，治疗组取得显着疗效16例（占26.67％），有效30例（占50％），总有效率为76.67％，较对照组明显改善（13.33％）。经秩和检验P＜0.001。两组中医症候疗效比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义。
3.两组MNSI比较：两组密歇根神经病变筛选法比较，组取得显着疗效25例（占41.67％），有效23例（占38.33％），总有效率为80％，较对照组明显改善（10％）。经秩和检验p=0.002。两组MNSI比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义。
典型案例
患者，女，汉族，66岁。1990年于某市级确诊“2型糖尿病”，2000年出现双下肢肢端麻木、刺痛感，经肌电图等检查确诊为糖尿病周围神经病变，给予活血化瘀中药及甲钴胺片口服，疗效欠佳，病情呈进行性加重。2006年1月门诊就诊，乏力明显，腰膝酸软，双下肢肢端刺痛麻木感，舌质暗有瘀斑，脉细涩，辨证为气阴两虚兼血瘀证。纳入治疗组，入组前查空腹血糖12.1mmol/L，糖化血红蛋白9.2％；密歇根神经病变筛选法评分为7分。在口服降糖药物的同时，给予活血通络方足浴疗法治疗3疗程，疗程结束后入组前查空腹血糖8.1mmol/L，糖化血红蛋白7.2％；密歇根神经病变筛选法评分为3分。临床症状乏力改善，腰膝酸软明显好转，双下肢肢端刺痛麻木感基本消失，仅于长时间行走后出现，舌质红，脉濡缓。
讨 论
中医认为糖尿病足(DF)属于“血痹”、“痿证”等病证范畴, 早期多在阴虚燥热的基础上, 感受风、寒、湿之邪, 痹阻经络, 血脉瘀滞而成。本文活血通络方中当归补血，活血止痛；赤芍活血祛瘀，养血调经；川芎活血祛瘀、祛风止痛、善于走散，兼可行气；桂枝温经散寒，辛散温运而止痛；红花活血祛瘀，通经；鸡血藤补血行血，舒筋活络；?莶草祛风胜湿, 通痹止痛；伸筋草舒筋通络且透皮作用好。诸药合用，通过对足底穴位的刺激产生热能，起到活血化瘀、祛风通络，补肝益肾，内病外治之效。同时药理证实，方中桂枝具有扩张血管，促进发汗，镇痛抗菌之效；伸筋草、红花等活血祛淤药具有改善血液粘稠度，抑制血小板聚集［7］，改善局部微循环，使血流进一步通畅,改善局部供血、供氧。
人体手足有三阴三阳等经络通过，筋脉丰富，中药足浴通过热、药的双重作用取得疗效，热能松弛肌筋、疏松腠理、活血通络, 使药物渗透到局部肌肉、经络，使经络疏通，血流增快，局部得以气血营养，消除局部的麻木疼痛等感觉。两组治疗前后中医症候改善情况比治疗组较对照组明显改善（76.67％/13.33%）。需要指出的是，治疗组治疗后肢体症状（腰膝酸困、肢体麻木、肢体疼痛等）评分改善明显，所占分值较大，从而使治疗组总有效率明显高于对照组。
早期已有研究表明，MNSI>2分诊断糖尿病周围神经病变（DPN）的敏感度和特异度均很高，而且可重复性好［8，9］。MNSI针对足外观、踝反射及大拇趾振动觉等DPN表现最为突出的三个方面进行评分，我们对两组足浴前后进行MNSI评分比较，结果治疗组较对照组明显改善（80％/10%），与中医症候疗效改善情况一致。
有指出，严格控制血糖达标是治疗糖尿病神经血管病变的基础，但并不能完全阻止其病变的发生。血糖控制良好可使轻症亚临床神经病变迅速逆转,神经的病症消失和痊愈,可使病情重的神经病变症状减轻。本研究发现经中药足浴治疗后，血糖改善不明显，但中医症候及MNSI治疗组治疗前后自身对照以及与对照组比较，均反映出了良好的治疗效果。经本研究显示，中药足浴疗法在病因治疗的基础上进行对症治疗可以加速缓解症状,使患者生活质量大大提高，值得临床推广应用。
【文献】
1 国际糖尿病足工作组编写.糖尿病足国际临床指南.见：许樟荣，敬华译.糖尿病足的流行病学［M］.北京：人民军医出版社， 2003.10～15.
2 高彦彬，吕仁和，于秀辰，等.糖络宁治疗糖尿病周围神经病变临床观察［J］.北京中医药大学学报，1997，20(4)：50.
3 寇冠杰.糖尿病·名医临证经验丛书［M］.北京：人民卫生出版 社，2000.333～338.
4 卫生部疾病控制司·中华医学会糖尿病学分会.糖尿病防治指南［M］.北京：中华糖尿病杂志社出版，2003.9～11.
5 李仕明.糖尿病足检查方法及诊断标准（草案）［J］.中国糖尿病杂志，1996，4（2）：126.
6 王永炎，贾德林.今日中医内科·下卷［M］.北京：人民卫生出版社，2000.657～686.
7 颜正华.中药学［M］.北京：人民卫生出版社，1995.332，623.
8 Feldman EL, Stevens MJ,Thomas PK, et al.A practical two?step quantitative clinical and electrophysiological assessment for the diagnosis and staging of diabetic neuropathy［J］. Diabetes Care.1994,17(11)：1281～1289.
9 Bax G, Fagherazzi C, Piarulli F, et al. Reproducibility of Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI). A compa? rison with tests using the vibratory and thermal perception thresholds［J］. Diabetes Care.1996, 19(8)： 904～905.
