《内经》对温病学的贡献
【摘要】 《内经》中有关温病的内容散见于各篇，主要在病名、病因、病机、诊法、治则、预后等方面提出了一系列的原则。在现存中，《内经》最早记载“温病”病名，并指出温病是热性病,寒邪侵袭是温病产生的直接外因，同时温病的产生与精有密切的关系。关于其病机，《素问·至真要大论》病机十九条中有九条讲火热病的。《内经》虽没有提出卫气营血各阶段的证候，但其基本内容已散在各篇中，并提出温病的基本原则，便是清热和保津。《内经》在温病预后方面提供了一定的方法和标准，至今仍然具有临床意义。如《素问·玉版论要》的“病温，虚甚死”，就是在告诫医生，如果温病患者阴分亏损较甚，精血已枯，无阴以胜阳热，则预后不良。
【关键词】 内经 温病学 贡献
《黄帝内经》是我国现存最早、最完备的一部医学典籍，为后世许多著名医学家的学术渊源、学术流派奠定了基础，直至今天仍不失为中医的理论源泉。《内经》中有关温病的内容散见于各篇，主要在病名、病因、病机、诊法、治则、预后等方面提出了一系列的原则。现归纳分析于下。
病名与特征
《内经》提出“温病”病名，为现存文献最早记载。如《素问·六元正纪大论》谓：“初之气，地气迁，气乃大温，草乃早荣，民乃厉，温病乃作。”又谓：“有民厉温病。”初之气，是指少阳相火之气；地气迁，是指少阴君火之气。按运气学说,少阴君火之气移位于少阳相火之气，两火相遇，以致气候大热,万物草木提前萌芽，人民多得疫疠病,温病也随之发生了。但《内经》并未对温病病名给出具体特定的定义及规范，其称谓模糊，甚至混乱，它有时称作热病，有时叫作病温，有时简言疫，甚至与伤寒混淆，如《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”
《内经》指出了温病的特征。从上面提到的这段文字来看，《内经》明确地告诉人们温病是个热性病，其形成有一定的气候条件,即天气过暖。不仅如此，《内经》还提示温病包括了温疠病（即后世所说的温疫）、伤寒及病温、病暑等不同类型，并且指出温疠病具有传染性和流行性，以致会出现《素问·刺法论》所说的“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，或《素问·六元正纪大论》所说的“温病乃起，温厉大行，远近咸若”，即远近都得同样的病的现象。《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”这句话明确地告诉我们，上古时代温病未形成独立体系，它归属于伤寒之中。后世不少医家认为温病不能脱离伤寒，其理论根据就是指这段文字。其实，在明清以后温病独树一帜、自成体系，是医学的需要，并非否定伤寒。《素问·热论》又说：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”意思是说夏至以前发的热性病称为温病，夏至以后发的热性病称为暑病。这不但在发病时间上对温病和暑病作了鉴别，而且为后世对温病与暑病的鉴别诊断提出了理论依据。
发病原因
《素问·生气通天论》说：“冬伤于寒，春必温病。”《素问·金匮真言论》又说：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”前者说明温病的产生与寒有密切的关系：由于冬天感受寒邪，寒邪伏藏于体内，日久化热，待到春阳外发时，邪气随阳气外出，发生了温病，可见寒邪侵袭是温病产生的直接外因。后者说明温病的产生与精有密切的关系：精是人体生命活动的根本，阴精充足，封藏得固，能化生卫气以护外，滋生阴血以固本，外来的寒邪和温邪就不能侵犯人体，故不得温病；相反，如果阴精损伤，卫外不固，就会导致温病的产生。
《内经》为后世温病学家的伏邪学说打下了基础。清代柳宝诒根据上述《素问·生气通天论》及《素问·金匮真言论》两处精辟论述，推论出“冬不藏精，春必病温”的。这种内外因相互对立统一观点的确立，为后世温病学家从病因学和发病学方面提出的伏邪学说打下了基础。现在即使在病因学方面分得很细、很具体，但从根本上看，仍不越《内经》的这种观点。虽然伏邪理论确定于王叔和，发展于吴又可，成熟于叶天士，但从具体来分析，都源于《内经》“冬伤于寒，春必温病”和“藏于精者，春不病温”这两段文字。后世的病因是从患病后所产生的症状，对病机的反推而形成的。其理论的特点含两个目标对象：一是病发多以急骤或激烈形式，起病即现里证，不同于一般外感证的表里浅深传变常规；二是具有缠绵反复的病程、慢性病变与复发倾向。可见，后世医家认为的伏邪发病，是集中见于温热病中，如春温、伏暑等，然《内经》伏邪论并不局限于伏温一种，故医家亦常借用伏邪理论，对肺胀、肠道感染、炎性肠病、血液系统疾病、慢性病毒性肝炎、泌尿系统疾病、自身免疫性疾病、免疫缺陷病及其感染等进行辨治。如认为白血病为热毒或温毒在肾精亏虚的基础上伏于少阴，由内外发，易于耗阴动血，热瘀互结，治疗以解毒、消瘀、补肾为大法。［1］又如慢性病毒性肝炎，乃火毒与温毒伏于厥阴、太阴二经，其病邪的出入进退根据伏邪理论的伏、溃、发、传，有经可循；治疗原则以透达为上，清则次之。［1］此均为对《内经》伏邪理论的进一步拓展。
病机变化
《内经》精辟、扼要地阐述了温病的主要病机。温病即热病，在《内经》中对热病的病机论述颇多，例如《素问·至真要大论》病机十九条中，就有九条讲火热病的。至今仍指导着临床实践。
《内经》把伤寒和温病的病机归为一族。《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”明确提示，《内经》时代温病隶属于伤寒，因此伤寒的病机转化，也是温病的病机转化。这种转化，《素问·热论》概括为，一日巨阳受病，二日阳明受病，三日少阳受病，四日太阴受病，五日少阴受病，六日厥阴受病。这段话，在温病学发展过程中一直深受其影响，直至清代叶天士卫气营血辨证和吴鞠通三焦辨证创立，这种学说才逐渐消迹。虽然现在的中医已不用伤寒六经辨温病了，但是伤寒六经的传变规律和所提出的证候特殊性的原理，仍为温病病机传变的辨析提供了一定的借鉴内容。所以叶天士在其《外感温热论》里曾这样声明过：“辨卫气营血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”
证候特点
《内经》虽没有提出卫气营血各阶段的证候，但其基本内容已散在各篇中。如《灵枢·经脉篇》对手太阴肺经症的描述是“肺胀满，膨膨而喘咳”；对足阳明胃经症的描述是“上高而歌，弃衣而走……狂疟，温淫，汗出，鼽衄……身以前皆热……消谷善饥，溺色黄”；对手厥阴心包经症的描述是“心中大动”。在病因症候方面论述更为全面，如《素问·生气通天论》说：“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言”；“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”在脉的论述方面，特别提出温热病的脉是以数为主，如《素问·平人气象论》说：“人一呼脉三动，一吸脉三动，而躁，尺热，曰温病。”《灵枢·论疾诊尺篇》说：“尺肤热甚，脉盛躁者，病温也。”一呼一吸脉六动而躁急，尺肤灼热，本是温病的共性，《内经》已认识到这点，并很明确地给温病在脉诊和症候上的特点制定了规范。但是，《内经》提出的温热病证候，虽基本上归纳在五脏六腑十二经脉之中，与温病的卫气营血与三焦辨证以脏腑经络为基础是一脉相承，某些证候特点的论述，也符合卫气营血和三焦辨证的内容，然而《内经》与后世温病学家创立的诸多学说相比，显然还存在不全面、不完整、不系统的缺陷。
原则
《素问·脉要精微论》说：“脉粗大者，阴不足，阳有余，为热中也。”《素问·玉版论要》又说：“病温，虚甚死。”这两段文字，充分说明了温热病的特点是最易伤津劫液，阴虚而阳盛身热。这里所说的“虚”，主要是阴虚，也就是叶天士所谓“留得一分津液，便有一分生机”，由此决定了治疗温病的基本原则，便是清热和保津。在这方面，《内经》论述得很明确。如《素问·热论》说：“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。”这无疑为后世的汗法和下法打下了基础。近代名医蒲辅周先生曾在病案中指出：“风温犯肺，卫气郁闭，未出三日，急宜解表。”［2］确为经验之谈。当然“三日”两字虽是原则，但要灵活掌握，不可视为教条，而且这里的汗法，是指用辛凉解表法。热病当用凉药，治热当用寒法，这是宗旨。如《素问·至真要大论》说：“治寒以热，治热以寒”；“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”；“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”；“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛”等等，无非表明热病的治疗原则，在表用辛凉，在里用寒凉。后世的银翘散、白虎汤、清营汤、杏苏散都是在这个理论指导下创立的。虽然治疗温病的具体方药在《内经》没有记载，但在《史记》上载有仓公用“火齐汤”［3］治热病的案例，周魁的《温症指归》释云：火齐汤即三黄汤。
同时，《内经》在温热病的护理方面也提出了要求。如《素问·刺热篇》说：“诸治热病，以饮之寒水，乃刺之；必寒衣之，居止寒处，身寒而止也。”说明治疗温热病在护理方面也应当很好地配合：饮食偏寒为宜，衣服不宜太多，室内空气流通，凉风吹身较妥等。《清代名医医话精华》李修之治杨天生案例［4］：壮热神昏，用大桶盛新汲水放在四围，并洒湿中间空地，铺草席一条，使病人卧于其上，再用青布一丈许摺作数层，浸入水中，搭在病人胸部，逐渐清醒。这种脱胎于《内经》的治疗方法，与西医用冰袋等物理降温的治疗原理完全相同。
预后转归
正确判断疾病的预后，对医生来说是非常重要的一环，尤其是温热病，起病急，变化快，病情重，不能正确地判断预后，往往造成不可逆转的损失。《内经》在这方面提供了一定的方法和标准，至今仍然具有临床意义。如《素问·玉版论要》的“病温，虚甚死”，就是在告诫医生，温病患者如果阴分亏损较甚，精血已枯，无阴以胜阳热，则预后不良。《灵枢·五禁篇》：“热病脉静，汗已出脉盛躁，是一逆也。”又《灵枢·热病篇》说：“热病者，脉尚盛躁而不得汗者，此阳脉之极也，死；脉盛躁得汗静者，生。”“热病已得汗而脉尚躁盛，此阴脉之极也，死；其得汗而脉静者，生。”本来热病脉应数，今反静，说明邪去正安，是好现象，但如果热病汗已出或汗不出，脉却都是躁盛，便是逆证。这是因为温热病汗不出，热无去路，脉又躁盛，明示是逆证，谁都会辨识；即使汗已出，邪有去路，也应该热退身凉，脉静志安，方为顺证，但现在汗已出，脉却仍躁盛，说明邪气未退，正气已伤，故亦属逆证。《素问·评热病论》说得更具体：“有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾不为汗衰,狂言不能食,……病名阴阳交,交者死也。……人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热，复热者，邪气也，不能食者，精无俾也，病而留者，其寿可立而倾也。且夫《热论》曰：汗出而脉尚躁盛者死，今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣。狂言者是失志，失志者死。今见三死，不见一生，虽愈必死也。”言邪胜正衰、脉躁汗不出则预后不良，邪退正胜、汗出脉静则预后良好。《灵枢·热病篇》还说：“热病不可刺者有九：一曰汗不出，大颧发赤，哕者死；二曰泄而腹满甚者死；三曰目不明，热不已者死；四曰老人婴儿热而腹满者死；五曰汗不出，呕下血者死；六曰舌本烂，热不已者死；七曰咳而衄，汗不出，出不至足者死；八曰髓热者死；九曰热而痉者死。”此九种证候，预后均不良，其根本原因是邪热独盛而五脏阴亏，甚至造成阳独亢，阴精竭，阴阳离决的局面。现在所见的温热病后期，多半都是心肝肾三脏阴分大亏，病情确实危重，但也不是绝对不可治的。吴鞠通曾精辟地注释过这段文字：“此节叙热病之死证，以禁人之刺，大抵由于阴竭者为多，然刺固不可，亦有可汤药而愈者，……至于益阴以存津，则刺法之所短，汤药之所长也。”［5］试观《温病条辨》治下焦温病用加减复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠，均是重复其阴。在的今天，对《内经》所述的生与死不应绝对化，理解它为表明疾病的浅深轻重，就具有很大的现实意义。
通过重温《内经》有关温热病的一些文字记载，发现《内经》对温病的病名、病机、诊断、治则、预后等方面的论述已相当成熟，后世诸温病大家的成就,均是对《内经》所论温病内容的继承和发展。
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1 金志甲主编.内经［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2005：72.
2 高辉远，等编.蒲辅周医案·温邪郁闭［M］.北京：人民卫生出版社，1972：182.
3 汉司马迁撰.史记扁鹊仓公列传第四十五［M］.杭州：浙江古籍出版社，2004：847.
4 秦伯未编撰.清代名医医话精华李修之医话精华（第四册）［M］.上海：上海中医书局，1929：5.
5 清吴鞠通撰.增批温病条辨［M］.上海：广益书局，1938： 5～6.
