新发早期糖尿病与心脏病的关系
[摘要] 目的：研究新发早期糖尿病对患心脏病概率的影响。方法：采用《缬沙坦高血压的长期应用评价实验》所得的数据，根据有无糖尿病把患者分为3个组，用Cox多元逐步回归法估计糖尿病对一级研究终点和二级研究终点的影响。结果：与无糖尿病组相比，糖尿病组的一级研究终点和心肌梗死的危险系数高很多，新发组变化不太明显；糖尿病组和新发组的心衰和心脏病的危险系数都明显升高；就所有原因引起的死亡和心脏病引起的死亡而言，糖尿病组的危险系数与无糖尿病组相比明显升高，而新发组的危险系数与无糖尿病组相比明显降低；糖尿病组的卒中的危险系数明显升高，而新发组的变化不明显。结论：在治疗高血压过程中新发早期糖尿病的患者，患心脏病的概率介于糖尿病患者和非糖尿病患者之间，新发早期糖尿病对心衰的影响比对心肌梗死的影响大。
[关键词] 新发早期糖尿病；心力衰竭；心肌梗死
在最近的高血压临床实验中，糖尿病吸引了人们越来越多的注意力，因为在采用“老方法”和“新方法”治疗高血压时，新发糖尿病的概率不同，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂看起来对糖尿病有很好的预防和延迟作用。尽管人们已经知道如果高血压合并糖尿病时，患心脏病的概率会增加2~3倍，但是关于新发早期糖尿病与心脏病的关系的临床数据很少，而且现有的临床数据采用的观察人群较小，得到的有效结果更为有限，因此实际应用价值也很小。最近，挪威的Tonje Aksnes等采用《缬沙坦治疗高血压的长期 应用评价实验》（VALUE）所得的数据，研究了新发早期糖尿病与心脏病的相关关系，研究结果发表在Hypertension上[1]。本文简要介绍了他们的研究方法和研究结果。
1资料与方法
1.1 资料
VALUE实验的目的是比较在达到相同的目标血压时，高血压患者在长期服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦和钙通道阻滞剂氨氯地平时，心脏病的发病概率和死亡率的差异。它的研究对象来自31个国家，共15 245人。入选条件为患原发性高血压的年龄在50岁以上的患者，其中92％是经过治疗的。对于未经治疗的患者，其入选条件为平均收缩压160~210 mmHg、平均舒张压小于115 mmHg，或者平均收缩压小于210 mmHg、平均舒张压95~115 mmHg。对于经治疗的患者，其入选条件为平均收缩压不超过210 mmHg、平均舒张压不超过115 mmHg，没有低限。其他的入选条件还包括患心血管病的风险因素和疾病因素。风险因素有糖尿病、吸烟、高胆固醇、蛋白尿、血清肌酐大于150 μmol/L、无心电图异常的左心室功能不全等。疾病因素有心肌梗死史、冠心病史、脑卒中、缺血性脑血管病、心电图异常的左心室功能不全等。对年龄50~59岁的女患者，必须具备1个疾病因素和2个风险因素，而男患者必须具备1个疾病因素和3个风险因素。对年龄60~69岁的男女患者，必须具备1个疾病因素和2个风险因素。对年龄大于70岁的女患者，必须具备1个疾病因素和1个风险因素。对患者定期进行回访，随访时间为4~6年，平均为4.2年。一级研究终点为心脏病的发作（如心脏性猝死、致命或非致命的心肌梗死、经皮腔内冠状动脉成形术术间或术后的死亡、心衰引起的住院或死亡、为了预防心衰进行的紧急治疗等）。二级研究终点为致命或非致命的心肌梗死、致命或非致命的心衰、致命或非致命的卒中等。结果发现，高血压患者在长期服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦和钙通道阻滞剂氨氯地平时，心脏病的发病概率和死亡率没有明显差异，但是服用缬沙坦的患者患新发早期糖尿病的概率比服用氨氯地平的患者组低23％。
1.2 方法
在Tonje Aksnes等的研究中，先把采用两种治疗方案的患者混合在一起，然后根据有无糖尿病把患者重新分为3个组：无糖尿病组（在实验前后都没有糖尿病）、糖尿病组（在实验前有糖尿病）、新发组（在实验前没有糖尿病，在实验期间患糖尿病），分别统计各组中一级研究终点和二级研究终点发生的比例。然后以无糖尿病组的数据为参比，用年龄、糖尿病状态、左心室功能不全、冠心病、药物（缬沙坦、氨氯地平、β受体阻滞剂、利尿剂、他汀类、钙通道阻滞剂等）的使用情况等共变量进行基线调整，用Cox多元逐步回归法估计糖尿病对一级研究终点和二级研究终点的影响。
2结果
在15 245名研究对象中，糖尿病组5 250人，新发组1 298人，无糖尿病组8 697人，Cox多元逐步回归后的结果见表1。
从表1可以看出，与无糖尿病组相比，糖尿病组的一级研究终点的危险系数高很多（1.98），而新发组的虽然也有升高（1.10），但是变化不太明显；糖尿病组的心肌梗死的危险系数也升高很多（1.73），有非常显著性差异，而新发组的虽然也有升高（1.30），但是统计学上没有显著差异；糖尿病组和新发组的心衰的危险系数都明显升高，分别为2.79和1.41。就心脏病整体而言，糖尿病组和新发组的心脏病的危险系数都明显升高，分别为2.20和1.43；就所有原因引起的死亡和心脏病引起的死亡而言，糖尿病组的危险系数与无糖尿病组相比明显升高，分别为1.41和1.76；而新发组的危险系数与无糖尿病组相比明显降低，分别为0.61和0.44。与无糖尿病组相比，糖尿病组的卒中的危险系数明显升高（1.27），而新发组的变化不明显（1.04）。
对于很可能患糖尿病的高危人群，不管他们是否患有高血压，预防糖尿病的发生是首要任务。在最近进行的高血压实验中，新发糖尿病一直是研究终点之一，但是它的预后重要性尚未被认知。以前的研究结果证明，需要经过好多年的观察，才能发现新发早期糖尿病患者和非糖尿病患者之间患心血管病的概率的不同。由于典型的高血压实验的平均随访时间是5年左右，新发早期糖尿病的平均随访时间是2.5年左右，因此糖尿病对心血管病的影响往往会被低估。在本实验中，尽管随访时间也不太长，但是已经发现与无糖尿病组相比，新发早期糖尿病组的心脏病的危险系数明显升高（1.43），其中心衰的危险系数升高更明显。表1的数据说明，在高血压过程中新发早期糖尿病的患者，患心脏病的概率介于糖尿病患者和非糖尿病患者之间，因此在治疗高血压过程中，对可能新发早期糖尿病的患者要加以注意，及早识别，优化治疗方案，改变生活习惯。
值得注意的是，表1中发现新发早期糖尿病组的死亡率降低。此数据应该是一假象，是因为数据的采集方法不同引起的。因为在新发组中，只有在诊断出糖尿病后的死亡人数被统计，这会导致有效统计时间比其他两组短，而其他两组中，所有的死亡人数都被统计。这种不同同样会影响一级研究终点的数据，因为它包含死亡率。
在评价新发早期糖尿病的影响时，VALUE实验也有其局限性。首先，研究对象都是易患心血管病的高血压患者。其次，研究对象以白种人为主（91％）。因此，在将此研究结果外推到其他人群时应加以注意。
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[1]Tonje AA，Sverre EK，Morten R，et al.Impact of New-Onset Diabetes Mellitus on cardiac outcomes in the Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation (VALUE) trial population[J]. J Hypertens，2007， 50: 467-473.
[2]Moster M. Is New-onset Diabetes of Clinical Significance in treated hypertensive patients?[J].J Clin Hypertens,2006，8:126-132.
[3]Alderman MH, Cohen H, Madhavan S. Diabetes and Cardiovascular events in Hypertensive patients[J]. Hypertension,1999，33:1130-1134.
