如何制约腹腔镜肝切除术发展的因素

【摘要】  肝脏是体内最大的实质性脏器，虽然现在腹腔镜肝切除术的应用越来越多，但同时一些主客观因素却阻碍了这项技术的普及与，本文就目前制约腹腔镜肝切除术发展的因素作一综述。
　　

【关键词】  腹腔镜术；肝切除术；综述
   
　　1991年Reich等［１］首次施行腹腔镜肝脏浅表良性肿瘤局部切除术，到2004年底，全球范围内腹腔镜肝切除术（laparoscopic liver resection，LLR）已达700余例［２］。对比每年数万例的开腹肝切除术来说，以LLR为代表的复杂肝胆胰微创手术有着极大的发展空间，但一些主客观的因素却阻碍了此项技术的普及和发展。我们现对制约LLR发展的因素作一综述。
　　１  适应证相对局限
   
　　目前LLR病例的选择局限于开腹手术适应证的范围，一般认为［２８］（1）病灶位于肝脏CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段，位置相对表浅，与下腔静脉和病灶以外区域肝脏大血管和胆管有一定距离，大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，良性病变小于8cm，恶性肿瘤小于5cm；或位于Ⅶ、Ⅷ段肝脏表面靠近肝膈面的单发小病灶；（2）肝功能在Child B级以上；（3）最好无肝胆疾病手术史；（4）小儿活体肝移植术能获取成人左外叶供肝。LLR禁忌证［２，３，５，９］包括：（1）传统开腹手术的禁忌证；（2）病变体积过大，范围超过2个以上肝段；病灶位置相对靠后、过深，影响第一和第二肝门暴露和分离；紧邻或侵犯下腔静脉或肝静脉根部；（3）肝癌并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清；（4）有上腹部手术史且腹内粘连严重。国外研究表明，腹腔镜可以在一定范围内扩大肝切除术的适应证，AbdelAtty等［７］对3例开腹手术禁忌的肝硬化失代偿期患者安全地实施了LLR，但涉及病例较少。总体说来对比开腹肝切除术，现阶段LLR适应证还相对局限。
　　２  无理想的控制出血的方法和设备
   
　　肝脏是体内最大的实质性器官,是浸满血液的海绵，出血和止血是肝脏外科的主题。切肝时控制出血是腹腔镜手术的关键，此外，无合适的肝门阻断器械和无法顺利地对Pringle's手法进行控制，缺乏理想的腹腔镜切肝设备一直是手术的最大困扰。腹腔镜下切肝器械除要求尽量减少切肝时出血外，同时还要能分离和处理肝脏内大的血管和胆管，降低出血和胆漏的发生率。现有的肝脏实质离断技术有高频电刀、水喷刀、氩气刀、微波刀、超声刀、血管吻合器等，应用时均有缺陷。高频电刀所致的组织碳化易脱落引起术后出血，而且高频电刀产生的烟雾会影响镜下术野的清晰度，常需要排烟，延长了手术时间；水喷刀使用中易产生水雾，影响术者操作，虽有防水雾水刀，但使用水刀可能造成肿瘤播散，所以切除恶性肿瘤时应慎用水刀，而且水刀在分离并发肝硬化组织时有一定的难度；传统的微波刀切肝时间长，凝固组织较厚，术后遗留过多坏死组织，有继发感染的可能，此外，微波针刺入过程中可能会伤及血管或胆管。肖震宇等［１０］报道了新的微波刀HWBⅡ的使用情况，它在保留传统微波刀优势的基础上增加了切除肝的功能,并通过技术改进，有效地控制了微波能量的传导，减少了组织损伤，降低了并发症的发生率，但病例数较少，随访时间较短，缺乏中远期疗效研究，需要进一步的临床验证；氩气刀可能会引起腹内压增高，并存在肿瘤扩散和气栓的风险［１１］；超声刀作为目前使用最广泛的切肝工具有其特殊的优势，但是，超声刀在切割并发肝硬化组织时所用时间相对较长［１2］；腹腔镜切割吻合器的优势明显，现已成为腹腔镜手术的常规器械，但每次离断肝组织厚度不能超过1.5cm，如果离断肝组织较厚，易使血管断面未被夹闭而造成出血，并且插入钉合器断肝时有损伤血管引起大出血的潜在危险。蔡秀军等［１２］从2000年起使用自行研制的多功能手术解剖器（peng multifunctional opetative dissector,PMOD），现已行LLR ６０余例，PMOD集刮碎、钝切、吸引、电凝于一体，术中不需频繁更换手术器械，从而缩短了手术时间。刮吸法断肝还能分离出肝内管道结构，止血效果好，切肝速度快，组织损伤轻，是断肝比较理想的器械。此外，Peter等［１３］介绍了一种新的切肝工具即盐水增强电刀（salineenhanced elecrocautery）,国内称为“无血电刀”，该设备使用持续的盐水流来传导射频能量，避免与肝组织直接接触，从而减少了切肝时焦痂随电烙脱落的可能。这种能量释放的方式亦可使胶原组织更好地收缩，有利于肝创面上小胆管和肝血窦的闭合，减少胆漏和出血的风险，缩短术后住院时间，由于只有17例，故其实用性尚需进一步验证。腹腔镜下理想的断肝设备的出现必将具有里程碑意义。
　　３  手术并发症的困扰
   
　　手术并发症是衡量手术安全性和可行性的重要标准，现阶段在严格选择病例情况下，LLR并发症发生率还是不能十分让人满意。出血、胆漏和气体栓塞是最常见的并发症。Roqula等［２］回顾分析2004年前全球约700例LLR（70%良性，30%恶性），其中56例（12%）发生并发症；Giqot等［5］回顾分析了1991～2001年全球186例LLR（102例恶性，84例良性），并发症发生率为16.1%，2例（1.1%）发生可疑气体栓塞。恶性肿瘤伴肝硬化或需要切除2个肝段以上的LLR并发症发生率更高。欧洲11个外科中心［５］回顾分析了37例肝脏恶性肿瘤行LLR的病例，其中肝癌伴肝硬化的患者并发症发生率高达22%；Vibert等［１４］分析了89例LLR发现51例肝段切除病例并发症发生率为16%，而38例2个以上肝段联合切除并发症高达29%。无论是肝脏良性疾病还是恶性疾病，LLR的并发症呈下降趋势，但要成为被普遍认可并能接受的成熟规范术式，这样的手术并发症发生率还太过牵强。
　　４  缺乏系统的循证医学研究
   

　　回顾分析1991年至今发表的LLR相关，不难发现绝大多数LLR短期疗效和远期疗效的相关文章［２６，１４］只是在回顾、、分析LLR的临床数据，而真正的随机、非随机的对照试验和病例对照试验匮乏。循证医学（evidencebased medicine，EBM）是最好的临床研究证据与临床实践以及患者价值观的结合，强调医师应认真地深思熟虑地根据目前所得到的最佳证据作出正确的医疗决策。证据按照可信度分为５级：Ⅰ：至少1个随机对照研究；Ⅱa：设计很好的非随机对照试验；Ⅱb：设计很好的队列研究或病例对照试验；Ⅱc：不同时间或地点的对比研究；Ⅲ：专家或权威的经验和意见。针对手术而言，主要是对手术的近期疗效和远期疗效进行对比分析。近期疗效包括：（1）机体恢复时间；（2）住院时间；（3）生活质量（QOL），术后疼痛及镇痛需求是评价术后患者QOL的重要指标；（4）卫生学。远期疗效主要评价标准是5年生存期、无病生存期、局部复发率及远处转移等。作为近期疗效，现只有有限的几项循证医学证据，Lesurtel等［１５］曾对18组LLR和开腹肝切除患者行病例对照研究（Ⅱb级研究）；Farqes等［９］对21例肝脏良性肿瘤并且手术切除范围均在2段或2段以上的病例进行LLR和开腹手术的近期疗效对比（Ⅰ级证据）；Shinmada等［１６］对17例肝癌行随机对照研究（Ⅰ级证据）；王刚等［１７］对40例肝切除病例进行腹腔镜组和开腹组之间近期疗效对比（Ⅰ级证据）；卢榜裕等［１８］分析了17例肝癌行腹腔镜下肝叶（段）切除者和同期22例肝癌开腹肝切除者的临床资料（Ⅱa级研究），对近期疗效进行了对比。可以看出近期疗效循证医学的研究证据可信度不高，主要是有限的几项小样本随机对照研究和一项Ⅱb级研究，而且每组研究中近期疗效相关指标还不十分全面。至于远期疗效的循证医学研究，尚未能得出可靠的证据，Laurent等［１９］虽对13例腹腔镜下肝切除术和14例传统开腹肝切除术的远期疗效进行了随机研究（Ⅰ级证据），但研究样本含量过少，结果论证强度较低。可以看出腹腔镜下肝切除术无论在短期疗效和远期疗效上都缺乏系统的循证医学研究，特别是远期疗效上，除技术因素外，缺乏系统的循证医学研究是LLR广泛开展过程中最大的障碍。　５  腹腔镜手术的自身缺陷
   
　　术中缺乏手的触觉和对深度的把握，部分肝腹腔镜下暴露困难；常规腹腔镜手术是二维图像，缺乏前后立体感，容易损伤后方的结构，并且持镜者与术者在操作上保持同步较难；穿刺套管限制了长器械的运动范围，给一些精细操作带来不便，例如缝合和结扎，加上腹壁肌肉的抵抗，可能导致术者疲劳；腹腔镜手术的学习曲线较长，减少了术者接触其他复杂手术的机会。
   
　　虽然腹腔镜肝脏手术数量呈几何倍数增长，但我们不能不承认它仍处于探索阶段，在的道路上尚有很多问题亟待解决，但问题永远多于回答，发现问题可以更好地为我们指引前进的路线，少犯成长中的错误。相信随着手术经验的积累、手术程序的规范，加上腹腔镜器械的改进和相关理论的完善，腹腔镜下肝脏手术必将得到蓬勃发展。
　　文献：
　　［１］  Reich H,McGlynn F,Delaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions［J］.Obstet Gynecol,1991,78:956958.
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　　［３］  Biertho L,Waage A,Gaqner M.Laparoscopic hepatectomy［J］.Ann Chir，2002,127(3):164170.
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