中风辨证分型与影像学诊断的相关性分析
【摘要】 目的：分析中风的中医辨证分型与影像学诊断的相关性。方法:通过对198例中风病人临床中医辨证分型特点及影像学诊断，利用医学统计学方法分析、归纳，二者的相关性。结果：出血性中风中医辨证分型与影像学诊断的出血量、出血部位、出血灶大小、数目及有无中线移位、破入脑室等影像改变有相关关系；缺血性中风的中医辨证分型与影像学梗塞的部位、大小、数目等改变有相关关系。结论：中风的影像学诊断内容可以成为中医临床辨证诊断的微观、量化指标和重要，中风病的中医临床辨证诊断的证候要素与影像学改变可能有一对一的相关关系。
【关键词】 中风 中医辨证 影像学 机横断体层成像 核磁共振成像 相关性
中风病属急性脑血管疾病，是中老年人群常见的急性脑病，临床上主要有出血性中风和缺血性中风，中医临床辨证分为中经络与中脏腑。1993年颁布的《中药新药临床研究指导原则》将中经络分为肝阳暴亢、风火上扰，风痰瘀血、痹阻脉络，痰热腑实、风痰上扰，气虚血瘀及阴虚风动5型，将中脏腑分为肝火上扰清窍、痰湿蒙塞心神、痰热内闭心窍及元气败脱4型。
CT和MRI对中风病的检出率极高，能够明确病变的部位、范围、大小、性质以及是否对中线结构形成压迫而造成中线移位，脑出血是否破入脑室等情况。特别是CT扫描对急性脑出血的检查已成为该病诊断的必要手段。正是基于影像检查的广泛应用和直观反映，也使我们对中风病有了更加深入的认识。如果能分析出中风辨证分型与影像学的相关关系，对于提高中医临床辨证水平将是很好的辅助手段。中医辨证论治微观化也是中医化的途径之一。
笔者在临床影像诊断工作中，结合患者中医临床辨证特点和影像学改变，并参考记载，对二者的相关性做了一些归纳、总结，试图明确二者的相关关系，以期对中风病的诊断和提供有益的帮助。
1 病例情况
笔者收集了2006～2007年我院住院的中风病例198例，其中缺血性中风112例,出血性中风86例，所有病例均于急性期在本院行头部CT平扫。扫描设备为GE公司Prospeed AI螺旋CT机；部分病例于不同病期行MRI检查，设备为Semens公司0.35 T开放式核磁共振机。
2 归纳分析
2.1 出血性中风辨证分型与影像学的关系
2.1.1 出血性中风辨证分型与出血量的关系 86例出血性中风患者，平均出血量(9.38±1.45) mL时表现中经络,(32.21±2.35) mL时表现中脏腑；出血量大于40 mL时中脏腑与中经络的比例为11:1，大于50 mL时全部为中脏腑［1］。通过MRI对98例急性脑出血患者的分析显示，中脏腑的平均出血量为42 mL，中经络为15.80 mL；而脑干出血时，出血量小于2 mL表现中经络，大于3 mL表现中脏腑［2］。
2.1.2 出血性中风辨证分型与病灶部位的关系 86例脑出血患者，中经络者46例，病灶在基底节区25例，丘脑21例，各种证型分布基本一致。中脏腑者40例，病灶在基底节区30例、脑叶10例，其中风火上扰清窍、痰湿蒙塞心神型病灶主要在基底节区，元气散乱型主要在脑叶、基底节区［３］。可以看出，辨证分型与出血部位有一定的内在联系。
2.1.3 出血性中风辨证分型与病灶大小、数目的关系 86例脑出血患者，结果显示中经络者大片病灶与小片病灶无明显差异；中脏腑者以大片病灶为主。其中元气败脱、心神散乱型与阴虚风动型以大片病灶为主，而痰热腑实、风痰上扰型以小片病灶为主。中脏腑者多发病灶数目明显多于中经络者。中经络者以气虚血瘀型为主，中脏腑者以元气败脱、心神散乱型多发病灶为主。说明病灶越大、越多对脑部的损害就越大，容易表现为中脏腑［４］。
2.1.4 出血性中风辨证分型与脑出血合并其他CT征象时的关系 86例脑出血患者显示,少量出血(6～15 mL)伴有脑梗死时发生中脏腑证；微量出血(小于5 mL)伴有多发性腔隙性脑梗死亦可发生中脏腑证［5］。徐会吾等［6］分析12例急性脑出血患者破入脑室系统中，8例为闭证，2例为脱证，两者有明显差异性，且发生脑中线结构移位者，中脏腑组明显多于中经络组。
2.2 缺血性中风辨证分型与影像学的关系
2.2.1 缺血性中风辨证分型与病变部位的关系 112例脑梗死患者气虚血瘀证梗死灶大部分集中在内囊膝部和放射冠(占69.3%),肝阳暴亢(风火上扰)证分布较均匀,风痰瘀血、痹阻脉络证大部分集中于内囊后肢和放射冠(占59.0%)。且气虚血瘀证与风痰瘀血、痹阻脉络证中病灶部位在内囊膝部及后肢的分布,两者各自比例之间比较有显著差异；气虚血瘀证以内囊膝部多见、后肢较少，而风痰瘀血证则呈相反分布。分析显示，中经络病灶主要集中在基底节和脑叶，而中脏腑者都在基底节和脑干［5，8］。
2.2.2 缺血性中风辨证分型与病灶大小、数目的关系 112例缺血性中风患者，梗死灶直径小于5 cm为中经络，大于9 cm为中脏腑，5～6 cm以中经络者为多，7～8 cm以中脏腑者为多。可见中经络者以小面积梗死为主(占80%)。而大面积梗死分别见于风痰瘀血、痹阻脉络证(占10%),肝阳暴亢、风火上扰证与痰热腑实、风痰上扰证(各占5%)，大面积脑梗死均属于中脏腑［６］。
可以看出，小面积梗死以中经络为主，大面积梗死以中脏腑为主。痰、热、瘀是发生大面积梗死的基础，多发病灶常夹有肝风、肝火，单发者多以气虚或瘀血为主。
2.3 出血性中风与缺血性中风的中医辨证与影像学关系的比较研究 中风分出血性与缺血性是近几十年的事，而其中医辨证分型却已有上千年的。是否可以通过影像学来探讨缺血与出血的不同机理或微观变化，在机理或微观变化的基础上建立与辨证分型的联系，近十几年在这方面的研究还不够深入。
分析表明，中经络组脑出血例数明显少于脑梗死，与中脏腑组对照有明显差异；中脏腑组脑出血多于脑梗死，且出血量>30 mL，梗死也以大面积多见，仅以腔隙性状态为表现者少见。中经络以梗死性、小片状、低密度影像学改变为主，中脏腑以出血性、大片状、高密度影像学改变为主［７］。
3 小结与展望
研究表明，近些年在中风辨证的微观化及量化标准方面作了很多有益的探讨，但也存在一些不足之处。出血性中风多表现为中脏腑，缺血性中风多表现为中经络，病灶在脑干多表现为中脏腑。但没有得出出血性中风及脑干受损时以何种具体证型为主，可以探讨并研究其是以肝火、痰湿、痰热还是元气败脱为主要病理因素。
不同病灶部位与辨证分型有很肯定的相关性。如脑梗死情况下，气虚血瘀证和风痰瘀血证的相关病灶分别在内囊膝部及放射冠和内囊后肢及放射冠。但由于样本量不大，未能很好地得出病灶部位与辨证分型的点对点关系的标准，两者是否有直接关系也未能定论。可以通过大样本的研究在此方面做一些探讨，也可探讨不同病灶组合与辨证分型的相关性。
出血性中风中元气败脱、心神散乱型与阴虚风动型以大片病灶为主，而痰热腑实、风痰上扰型以小片病灶为主，气虚血瘀型及元气败脱、心神散乱型以多发病灶为主。脑梗死也有相关的研究，但都未能依据这些影像学指标直接诊断中风病某一证候，可通过结合上述病性、病位及其他各种指标，做多中心、大样本的研究，在一定程度上为辨证分型提供依据。
中医证候是一个动态变化的过程，临床所见中风病在几天甚至是几个小时内就可发生明确的演变。危重病人可以很快从闭证转变为脱证，气虚血瘀证也可转为痰湿蒙塞心神证。因此，中风病各证候类型与影像学指标的相关研究必须考虑病程因素，而对此方面的研究却未见报道。所以，可以从对急性期、缓解期和好转期的动态研究及其与证型的相关性，更好地指导临床。另外，国家中医药管理局确定了风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证为中风病的6大基本证候，并确定了比较严格的量化标准，可依此探讨各证候及其组合与影像学指标的相关性。
【文献】
［1］黄海青,朱敬荣,开国维.114例出血性脑中风中医证型及脑部CT的研究［J］.南京中医药大学学报,1996,12(3):15?16.
［2］周庆芳,刘 华,许存森.出血性中风中医证型与颅脑核磁共振检查关系的研究［J］.浙江中医杂志,1995,30(12):550.
［3］徐会吾.急性脑出血CT表现与中医辨证分型之间的关系初探——附104例急性脑出血CT与中医辨证分型对照分析［J］.陕西中医学院学报,1994,17(1):13?14.
［4］刘文童,尹浩军,魏发善.脑出血患者中医辨证与CT扫描关系探讨［J］.中医药研究,1996,15(4):18?19.
［5］彭世洪.急性脑梗塞的中医分型与CT影像的关系［J］.衡阳医学院学报,1999,27(1):50?51.
［6］徐会吾,杜晓泉.CT在缺血性中风辨证中的作用［J］.陕西中医学院学报,2001,24(6):54?55.
［7］谭德英,赫 萍.35例小病灶出血性脑梗塞CT与临床诊断的对比分析［J］.长春中医学院学报,1995,13(11):73.
［8］吴荣和,赵忠惠.脑腔隙性梗塞的CT诊断.长春中医学院学报.1994,13(2):47.
