DHS联合中空拉力螺钉治疗股骨转子间骨折
【摘要】 ［目的］探讨DHS联合中空拉力螺钉股骨转子间骨折的临床疗效。［方法］自2003年5月～2006年7月使用DHS联合中空拉力螺钉治疗转子间骨折9例，男6例，女3例，年龄47～72岁，平均62.6岁，左侧5例，右侧4例，按Evan's分类：Ⅱ型5例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例。［结果］本组随访6～21个月，平均12个月。临床疗效根据黄公怡的标准评定，优7例，良1例，差1例，优良率89%。［结论］DHS联合中空拉力螺钉治疗转子间骨折明显增加骨折处的稳定性，减少局部旋转，有利于骨折的愈合和早期活动，减少了并发症。
【关键词】 股骨骨折；骨折固定术；DHS；中空拉力螺钉
Abstract：［Objective］ To explore clinical effect of DHS combined with hollow traction bolt treating thighbone interrotor fracture. ［Method］ From May 2003 to July 2006, apply DHS combined with hollow traction bolt to treat thighbone interrotor fracture 9 cases, 6 male, 3 female, aged 47～72, 62.6 in average, 5 cases of left side, 4 right side; classify under Evan's: 5 cases of type II, 2 of III, 2 of Ⅳ. ［Result］ Follow up for 6～21 months, 12 months in average. Appraise the clinical effect by Huang Gongyi's standard, 7 cases were very good, 1 good, 1 bad, the good rate was 89%. ［Conclusion］ DHS combined with hollow traction bolt treating thighbone interrotor fracture can obviously increase stability of fracture point, reduce local rotation, helpful to fracture cure and early exercise, as well as the complicature.
Key words：thighbone fracture; fracture fixation; DHS; hollow traction bolt
股骨转子间骨折治疗方法较多，现多主张对有条件的患者尽早行手术内固定治疗。自2003年5月～2006年7月使用DHS联合中空拉力螺钉治疗转子间骨折9例，取得良好效果。报告如下。
1 临床资料
本组9例，男6例，女3例，年龄47～72岁，平均62.6岁，左侧5例，右侧4例。受伤原因：滑倒跌伤7例，伤1例，高处坠落伤1例。按Evan's分类：Ⅱ型5例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例。手术时间：伤后3h～7d。
2 手术方式
全麻或连续硬膜外麻醉，患者仰卧于手术台上，患侧臀部垫高，自患侧股骨大粗隆上方2cm至粗隆下方6cm作外侧直切口，切开阔筋膜和股外侧肌肌膜，显露骨折处及粗隆下之股骨外侧皮质，牵引，直视下复位，克氏针临时固定，一根克氏针沿股骨颈下缘的前面插入并将其打入股骨头中以确定前倾角。在大粗隆顶点下方约3cm左右，用135°股骨颈干角定位器定位，选股骨粗隆下外侧骨皮质矢状面的中点，向股骨颈方向钻入直径2.5mm的导针，透视下调整至满意的进钉点、颈干角、前倾角、进钉深度，取出定位器，沿导针方向，组合铰刀扩孔，拧入DHS螺钉，再放置合适长度的钢板，固定钢板皮质骨螺钉，拧入髋螺钉滑动加压钉。再在动力髋螺钉的上方，在导针引导和透视下，自大粗隆向股骨颈方向拧入合适长度的7.3中空拉力螺钉1枚。术后常规使用抗生素和低分子肝素钠预防感染及深静脉血栓形成。第二天行股四头肌等长收缩和踝关节主动屈伸，第三天配合CPM机行髋、膝关节功能锻炼。视骨折类型及骨质疏松情况，2～6周扶拐下地，部分负重行走。3个月左右骨折临床愈合后完全负重行走。
3 结果
本组随访6～21个月，平均12个月。临床疗效根据黄公怡的标准［1］评定，优7例，良1例，差1例，优良率89%。
4 讨论
股骨转子间骨折好发于老年人，传统非手术，卧床时间长，易出现各种并发症如肺部感染、褥疮、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成等，并常诱发和加重病人原有的疾病［2］。手术治疗可以降低病死率，提高优良率，改善病人的生活质量。现多主张对有条件的股骨转子间骨折患者尽早手术内固定治疗［3］。
DHS是AO小组专为股骨转子间骨折设计的，具有加压与滑动双重功能，可使骨折沿滑动的拉力螺钉滑动而对骨折端加压，促使骨折端有应力刺激而加快骨折愈合。但是该系统有以下缺点①固定相对不稳定，包括轴向、横向和旋转。②单螺钉抗旋转力差，螺钉松动易穿出股骨头。③应力集中于螺钉和套筒的交界处而容易断裂。本组手术时，穿过外上方骨折线，紧靠股骨颈上方从大粗隆向股骨头拧入一枚加压螺钉，改变了骨折处的力学环境，提供了张力带样的内固定效果，此螺钉通过加压作用将骨折线外上段的张力转化为骨折线下段的压应力，减少了颈干角变小和髋内翻的倾向［4］。两枚螺钉固定骨折可以明显增加骨折处的稳定性，减少局部旋转，有利于骨折的愈合和早期活动，减少了并发症。
虽然DHS结构坚固，基本能有效地承重，具备早期下地扶拐活动的条件。但下地时间和负重程度应根据患者的体质、骨折类型、移位程度、骨质疏松程度及内固定的质量来决定。对于老年人不应过分强调早期下地活动，特点对合并严重骨质疏松或不稳定骨折的患者，早期应在床上进行主动和被动功能锻炼，3～4周后再扶拐下地活动，否则无论内固定多么坚强。都不可避免地导致内固定失败，股骨头被切割、内固定松动、断裂等并发症。
手术体会①DHS粗螺钉应于股骨颈中下1/3交界处或偏下靠近股骨距进入股骨头，侧位片上亦应位于股骨颈的中心，置入导针时应该于两个平面上仔细核对。②内侧小转子位置深，处于髋关节的后内侧，不易暴露，如固定势必要广泛剥离，而且固定难度大，如骨折固定牢固，则小转子不需要固定，但骨折愈合前不能负重。③粉碎性骨折，尤其是合并大粗隆部冠状面骨折者，DHS进针处皮质不完整，无法达到坚强固定，不宜选用DHS固定。青壮年股骨粗隆间骨折，骨质量好、损伤暴力大、骨折块大，用DHS联合7.3中空拉力螺钉固定，可以解剖复位，牢固固定。
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［1］ 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志，1984，4：349
［2］ 仲荣洲，龙作林，俞端传等.高龄老年股骨转子间骨折的手术治疗.骨与关节损伤杂志，2004，19（6）：415
［3］ Sadowski C, Cubbeks A, Saudan M, et al Ttreatment of reverse obhque and transverse in tertrochanteoic fractures with ure of an?intamedullarg nail or 95.screw?plate.JBong Joint Surg(Br),2002,84:372_
