穿膈脚后间隙内淋巴结化学消融内脏神经毁损治疗 晚期癌痛
作者：程建敏，陈宇，贺辉，许崇永，虞志康，严志汉
【关键词】 腹腔神经丛阻滞;消融术；乙醇；放射学，介入性；体层摄影术，x线机
腹部恶性肿瘤后期常合并后腹腔、腹膜后淋巴结转移，临床上多数患者疼痛难忍，常依赖于镇痛药物。近年来CT引导前、侧后方入路法腹腔神经丛阻滞(Celiac plexus block，简称CPB)用于慢性疼痛的已取得较满意的疗效[1，2]。但在腹腔神经丛变异或当其被肿瘤破坏推移时，特别是椎前膈脚后间隙被转移融合肿大的淋巴结占据时，此时的癌痛，已成了常规CPB治疗难以取得成功疗效的难题[1]。为此笔者结合穿入淋巴结内CPB和前路经主动脉膈脚后间隙内脏神经毁损术的技术要点[3，4]，拓展了一种新的CT引导下侧后路应用可弧形弯曲穿刺针介入膈脚后间隙内穿淋巴结化学消融、内脏神经毁损方法，成功地解决了这一难题。初步经验显示这项技术疗效良好，在安全性方面与其他CT引导技术相当，现将治疗方法及疗效报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 5例患者中，3例胃癌术后复发伴腹膜后淋巴结转移，肝癌、胃癌晚期腹膜后淋巴结转移各1例。5例均有顽固性上腹和腰背部疼痛，需定时使用镇痛药。因镇痛药效果不满意或副作用难以忍受而要求行CT介入神经丛阻滞治疗。其中有初次CT引导腹腔神经丛阻滞失败2例。所有患者出、凝血时间及血常规检查正常。
1.2 仪器和用具 Philips Brilliance 16MDCT机，无水酒精， COOK公司DCHNS针（可弧形弯曲穿刺针）：由头端可弧形弯曲细针（23G）及其针芯、直套管针（20G）及其针芯组成。其特点是可弧形弯曲穿刺针经外套管后，露出部分的针尖在状态下可自身弹性弯曲与针体成90度角，可依据针尾标记调整针尖方向。
1.3 操作方法 患者俯卧位，CT定位后，自皮肤至膈脚后间隙，应用接近垂直法假设一进针途径及穿刺点，局麻后的外套管针垂直进针穿至椎前膈脚后间隙附近时(遇及椎旁间隙狭小时，注入少许生理盐水以拓宽路径)，拔出针芯插入23G头端可弧形弯曲穿刺针，针尖出外套管针头端后可自身弹性弯曲，依据针尾标记调整针尖向内方向，依自然弯曲方向对准椎前膈角后间隙即可刺入，拔出细针芯回抽无回血后注射乙醇。注射过程中间断CT扫描观察药物在淋巴结内弥散情况，尽可能覆盖整个瘤体，一般一次总量不超过40 ml。达到要求后拔针，针孔用创口贴封闭。观察10 min，待患者生命体征平稳，移至病床，俯卧2 h，卧床休息12 h。
1.4 结果 治疗后5例患者的疼痛均得到有效地缓解（100%）。其中4例疼痛消失，1例2周后须少量止痛药相助。本组无并发症，所有患者在注射酒精时诉有严重疼痛，通过缓慢注射或注射液加少许布比卡因可缓解。治疗后2～4 d内均出现低烧，2例术后有腹泻几天，1例有胃纳减低。
1.5 典型病例 男，59岁，胃癌术后2个月，因腹膜后多发淋巴结转移伴上腹部难忍疼痛，经化疗及镇痛药维持2周，难忍疼痛症状未见改善，要求CT介入腹腔神经丛毁损，采用常规CPB治疗后（图1）当晚疼痛缓解。20 d后难忍疼痛复发，且不能静卧休息超过10 min。嗣后笔者采用膈脚后间隙穿淋巴结化学消融内脏神经毁损和左侧后入路CPB治疗（图2，3）次日疼痛消失，随访4个月，死亡前均无疼痛再发。
2 讨论
CPB是对不能手术的腹部恶性肿瘤晚期的癌痛需要大剂量麻醉剂的患者的一种好的选择，特别是对麻醉剂的副作用明显的患者。
传统常规CPB对胰腺癌侵犯腹腔神经丛的早期和转移灶较小时，具有较好的止痛效果。此系腹腔神经丛周围间隙仍较大，酒精易弥散，达到较广泛的腹腔神经变性，能取得满意的止痛效果[1，2，4]。然而癌肿广泛侵犯时，则疗效不佳。据报道[5]，腹腔神经丛阻滞毁损对不同患者的治疗效果不一，这与腹腔神经丛的肿瘤侵犯程度关联；鉴于腹腔神经丛在CT上不能直接显示，Akhan等提出了一种依据腹腔神经丛层面主动脉、腔静脉周围脂肪间隙层肿瘤受侵情况来判别腹腔神经丛受侵的方法:Ⅰ期：脂肪间隙完全存在；Ⅱ期：>50%脂肪层间隙存在,部分受侵；Ⅲ期：>50%脂肪层间隙受侵，仅少许间隙存在；Ⅳ期：脂肪层间隙几乎完全受侵。新近Akhan等[1]回顾分析了41例神经丛阻滞治疗晚期癌症疼痛的长期疗效，认为CPB对Ⅰ～Ⅲ期神经丛的肿瘤侵犯者均有较好的疗效，但对Ⅳ期侵犯者无效。腹腔神经丛阻滞治疗不成功可能与肿瘤的压迫、侵犯使神经结移位关联。根据上腹内脏痛觉通路可知：晚期癌症疼痛通过神经纤维传至腹腔神经丛，并从腹腔神经丛传至内脏神经。内脏大、小神经从腹腔神经丛离去，约在T12水平穿过膈脚，然后在膈脚后间隙，沿椎体表面入到神经纤维连接到交感神经链。同时复习众多的研究表明膈脚后间隙是一个严格的解剖间隙，它限制注入药物的播散[3]。这为膈脚后间隙内脏神经阻滞提供了解剖条件。由于侧后方穿刺进针入路时椎体的阻挡使膈脚后间隙内脏神经阻滞成为的CT介入“盲区”，Scott F采用前路经穿主动脉的膈脚后间隙内脏神经毁损术取得较好的效果。但穿主动脉特别是老年人动脉硬化的主动脉易出现严重的并发症，再者膈脚后间隙被转移融合的淋巴结占据时酒精几乎不能与内脏神经接触。为此笔者经过摸索发现采用可弧形弯曲穿刺针进行膈脚后间隙内脏神经阻滞及穿淋巴结化学消融，可成功地解决Ⅳ期侵犯者和/或腹腔神经丛阻滞治疗不成功病例的去痛难题。本组5例均为Ⅳ期侵犯者，其中2例曾有腹腔神经丛阻滞治疗不成功，采用可弧形弯曲穿刺针在引导下行膈脚后间隙穿淋巴结化学消融术均取得满意的疗效。
如何将可弧形弯曲穿刺针准确穿入膈脚后间隙淋巴结是该术式的关键。通过实验我们观察到：弧形弯曲穿刺针的针尖在状态下弯曲，与针体呈90度角。其针尖出外套管针头端后可自身弹性弯曲至靶点，靶点以距外套管针头端前、偏侧方15 mm为最佳。因而可弧形弯曲穿刺针的外套管针穿至病灶（膈脚后间隙水平）附近，距外套管针头端前、偏侧方15 mm时，即拔出针芯换插可弧形弯曲细针，根据针尾标记合理调整针尖位置，针尖在自然状态下弯曲准确进入靶点（图4a，4b）。另外也可采用边进针边退外套管法，即外套管针穿至膈脚后间隙水平时，针尖出外套管针头端后，立即边进针边退外套管，使弧形弯曲细针顺利进入膈脚后间隙（图4a，4c）。
通过本组5例证明其镇痛疗效是肯定的，与Scott F报道的前路经穿主动脉膈脚后间隙内脏神经毁损相比较，本操作稍复杂，但只要掌握常规侧后方入路法神经阻滞术技术者，均能如意操作。且可避免主动脉损伤的严重并发症。因此，笔者认为，CT引导下可弧形弯曲穿刺针穿淋巴结化学消融内脏神经毁损是一种有效治疗顽固性癌性疼痛的微创新方法，特别适合于腹腔神经丛被肿瘤包埋、椎前膈脚后间隙被转移融合肿大的淋巴结占据时的癌痛及常规CPB治疗疼痛失败的病例，值得推广应用。
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[1] Akhan O, OzmenMN, Basgun N, et al. Long-term results of celiac ganglia block: correlation of grade of tumoral invasion and pain relief[J]. AJR, 2004,182(4):891-896.
[2] 崔恒武,田建民,王培军,等.CT引导下腹腔神经丛阻滞治疗上腹部顽固性疼痛的研究[J].中华放射学杂志,1999,33(12):831-833.
[3] Fields S. Retrocrural splanchnic nerve Alcohol neurolysis with a CT-Guided anterior transaortic approach [J].JCAT, 1996,20(1):157-160.
[4] 王培军, 左长京, 崔恒武,等. 穿入淋巴结内腹腔神经丛阻滞术的临床应用研究[J] . 放射学实践,2001,16(6):384-387.
[5] Akhan O, Altinok D, Ozmen MN, et al. Correlation between the grade of tumoral invasion and pain relief in patients with celiac ganglia block[J] .AJR,1997,168(6):1565-1567.
