卡维地洛干预慢性心力衰竭患者心功能及血管内皮舒张功能

【摘要】  目的探讨卡维地洛对慢性心力衰竭患者心功能及血管内皮舒张功能的干预效应。方法选择慢性心功能不全(心功能Ⅲ～Ⅳ）患者60例,随机分为卡维地洛组及常规组。常规组予以洋地黄、利尿剂、转换酶抑制剂及醛固酮拮抗剂联合；卡维地洛组在常规治疗的基础上加用卡维地洛。2组分别于治疗前及治疗后6月时评价心功能,超声心动图检测左心功能指标，血管超声检测肱动脉内皮舒张功能。结果治疗6月时2组心功能均有明显改善,2组差别无统计学意义。卡维地洛组能显著改善血管内皮舒张功能(P＜0.01）,而常规组改善不明显。结论卡维地洛能有效治疗心力衰竭、改善血管内皮舒张功能。

【关键词】  丙醇胺类 卡唑类 心力衰竭 充血性 心室功能 内皮 血管 血管舒张

    血管内皮功能障碍在慢性心力衰竭(CHF）的发生过程中起着十分重要的作用, 改善血管内皮功能障碍日益成为CHF治疗的新靶点。第3代非选择性β受体阻滞剂卡维地洛由于其多方面的心血管保护作用已广泛应用于CHF的临床治疗,并取得了良好的循证医学结果[1]。临床上通常应用肱动脉反应性充血试验反映血管内皮依赖性舒张功能,用硝酸甘油干预显示血管非内皮依赖性舒张功能。笔者收集2004年7月～2005年12月我院心内科CHF患者60例,观察卡维地洛对CHF患者心功能及血管内皮舒张功能的影响，探讨其抑制CHF进展的作用机制。

    1对象与方法

    1.1对象60例中,男性39例,女性21例,年龄(56±11）岁(27～76岁）；冠心病23例,扩张型心肌病32例,高血压性心脏病5例。根据NYHA心功能分级标准[2]:Ⅲ级36例,Ⅳ级24例。急性心肌梗死、中重度慢性阻塞型肺部疾病、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞及病态窦房结综合征未装起搏器患者不入选。患者经住院常规治疗病情缓解后随机分为常规组和卡维地洛组,每组30例。

    1.2方法

    1.2.1用药方法常规组继续予以强心、利尿、血管紧张素转换酶抑制剂(不能耐受者改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）治疗。卡维地洛组在常规治疗的基础上加用卡维地洛(上海罗氏制药有限公司，批号:SH0016）,3.125 mg,每天1次,1周后改为每天2次；如能耐受逐渐加量,4周后加量为6.25 mg,每天2次；如血流动力学稳定,8周后加量至12.5 mg,每天2次,并以此剂量维持,如仍能较好耐受则加至12.5 mg,每天3次。入选前及治疗6月后分别测定血尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂及心电图。

    1.2.2评价心功能所有入选者治疗期间每周门诊随访,观察血压、心率及症状变化,并评价心功能。疗效评估标准:显效为心功能提高2级或恢复至1级；有效为心功能提高1级；无效为心功能无改善或恶化。

    1.2.3超声心动图(UCG）心功能测定2组均于治疗前及治疗6月后检测。超声心动图仪(HP?500型,探头频率2.5～3.5 MHz,美国HP公司）置于胸骨左缘第2肋间,以二维超声心动图像引导,在左室腱索水平测定左室舒张末期(LVED）及收缩末期内径(LVSD）,在左室长轴水平测定左房内径(LAD）,连续测量3次，取平均值，并左室射血分数(EF%)及短轴缩短率(FS%)。

    1.2.4肱动脉血管内皮舒张功能测定Vivid 7型超声显像系统(美国GE公司),探头为高分辨力线阵探头,频率4～10 MHz。参照Celemajer等介绍的方法进行[3]:受试者取仰卧位,右上肢外展15 °,同步记录肢导联心电图。在右侧肘关节以上扫查右侧肱动脉,清晰显示其纵轴图像；在血管舒张末期测量肱动脉内径。每位受试者分别测量基础状态(D0）、反应性充血期间(D1）和舌下含服硝酸甘油后(D2）肱动脉的内径。反应性充血由以下方法诱导:将血压袖带置于靶动脉远端2～3 cm,充气使血压计读数>230 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa）,持续5 min，突然放松血压带以增加血流量(即反应性充血)。放气后60 s测肱动脉反应性充血后内径值。

    反应性充血后休息15 min,待肱动脉内径恢复至基础状态舌下含服硝酸甘油0.5 mg,5 min后最后一次测量内径和血流速度时间积分。计算充血及含服硝酸甘油后血管内径变化百分率:

    ⊿1%= (D1－D0)／D1×100%

    ⊿2%= (D2－D0)／D2×100%

    整个测量过程超声探头处于固定位置,血管内径测量取同一部位,超声仪器所使用的技术参数保持相同,并由同一经验丰富、对本实验不知情的超声专业医师完成。

    1.3统计学处理计量指标以x±s表示。采用SPSS 12.0统计软件处理。心功能等级比较采用Radit分析,治疗前比较采用自身对照t检验,组间分析采用单因素方差分析。

    2结果

    2.1常规组和卡维地洛组入选病例一般资料见表1。

    2.2常规组和卡维地洛组用药前后患者心功能NYHA分级见表2。

    2.3UCG心功能变化见表3。

    2.4常规组和卡维地洛组治疗前后肱动脉血管内皮舒张功能的变化见表4。表1常规组和卡维地洛组一般资料 表2常规组和卡维地洛组心功能NYHA分级表3常规组和卡维地洛组治疗前后心功能指标表4常规组和卡维地洛组肱动脉血管内皮功能变化 D0:基础内径;D1:充血期内径;D2:含服硝甘后内径;⊿1%:充血期变化百分数;⊿2%:含服硝甘后变化百分数.同组与治疗前比较, ☆:P＜0.01; 与常规组治疗后比较, ＃:P＜0.01.

    3讨论

    CHF是指在静脉血回流正常的情况下,由于各种病因导致心肌收缩和／或舒张功能障碍,使心排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要,临床表现为肺循环和／或体循环瘀血的综合征[4]。CHF的病理生理机制十分复杂,除有明显的血流动力学障碍、神经内分泌激活外,血管内皮功能障碍,尤其是内皮舒张功能障碍在CHF的发生发展过程中起着非常重要的作用。CHF时白细胞介素?1、白细胞介素?6、CC趋化因子和肿瘤坏死因子?α等致炎细胞因子表达增高,它们能直接或间接通过活性氧诱导血管内皮功能障碍[5]；此外,CHF患者内皮收缩和舒张因子失调,内源性舒张因子NO 等释放减少,而收缩性因子ET?1 等增多,使NO介导的内皮舒张功能受损,外周阻力增加,导致心功能进一步恶化,形成恶性循环[6?7]。已有研究表明,血管内皮功能障碍增加CHF患者的住院率和死亡风险,积极干预其发生和发展具有重要的临床意义[8?9]。

    研究已证实,在血管内皮依赖性和非依赖性舒张功能正常的健康人群,肱动脉反应性充血试验及硝酸甘油干预试验的血管内径均明显扩张[10?11]。本研究显示,所有CHF患者前肱动脉充血期内径、含服硝酸甘油后内径及其变化百分数与基础状况相比差别无统计学意义,说明CHF患者不仅血管内皮依赖性舒张功能受损,而且还存在内皮非依赖性舒张功能障碍。这与某些学者的研究发现不一致,他们认为CHF患者仅伴随血管内皮依赖性舒张功能障碍[11]。究其原因可能与入选患者以扩张型心肌病为主有关。扩张型心肌病患者血管内皮依赖性和非依赖性舒张功能均受损[12?13]。本研究以肱动脉内径的变化百分数来评价血管内皮舒张功能,当血管内径仅较小变化时其百分数可有明显不同。因此,本研究与相关研究报道之间可能存在一定差别,这也与研究观察时间长短及入选原发病不同有关[10]。本研究还显示,卡维地洛治疗6月后患者肱动脉充血期内径、含服硝酸甘油后内径及其变化百分数均有显著性改变,说明卡维地洛不仅明显改善CHF患者的血管内皮依赖性舒张功能,并且能改善CHF患者的血管内皮非依赖性舒张功能。卡维地洛可能通过拮抗交感神经活性,下调白细胞介素?1、白细胞介素?6、CC趋化因子和肿瘤坏死因子?α等致炎细胞因子的表达；清除自由基,抑制超氧化物形成,减轻氧化应激并促进NO合成；减少ET?1产生；缓解儿茶酚胺对血管内皮的损伤等使CHF患者的血管内皮依赖性舒张功能获得改善[14?16]。其改善CHF患者的血管内皮非依赖性舒张功能可能与α受体阻滞作用,直接扩张外周血管,减少儿茶酚胺、ET?1等缩血管物质有关[6?7]。同时本研究证实,卡维地洛组及常规组均可以明显逆转心脏重塑,改善心功能；卡维地洛组的改变有更明显的趋势,但二者差别无统计学意义。究其原因可能是入选患者心功能不全的程度较严重,药物治疗的疗程不够长,卡维地洛的疗效未得到充分体现。

    笔者认为,卡维地洛作为第3代非选择性β受体阻滞剂,不仅能阻滞β1、β2和α1受体,减轻心脏重塑,改善心功能,扩张外周血管；还通过抗氧化损伤、抑制细胞凋亡、减少缩血管物质产生等作用改善血管内皮舒张功能,在CHF的临床治疗中具有重要作用。

【】
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