显微内窥镜下后路手术治疗游离型腰椎间盘突出症
作者：李建东， 宋建榕， 莫家栋， 陈奋勇， 林佳俊， 柳健
【关键词】 内窥镜检查； 腰椎； 椎间盘移位； 椎间盘切除术； 外科手术，微创性
近年来，随着外科手术日趋微创化，显微内窥镜下后路椎间盘切除术作为微创腰椎间盘突出症已经广泛应用于临床。笔者2002年5月～2006年5月应用该项微创手术治疗特殊类型的游离型腰椎间盘突出症16例，效果满意，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料16例中，男性12例，女性4例，年龄（35.8±5.2岁）(20～62岁)，病程（2.6±0.5）年(0.5～6年)；病变部位：L5～S1 5例（游离髓核2例位于椎间隙水平椎管内、3例位于椎间隙水平以下椎管内）、L4～5 10例（游离髓核2例位于椎间隙水平以上椎管内、3例位于椎间隙水平椎管内、5例位于椎间隙水平以下椎管内）、L3～4 1例（游离髓核位于椎间隙水平以下椎管内）。临床表现：腰痛伴单侧下肢疼痛9例，腰痛伴双下肢疼痛2例，单纯单侧下肢疼痛3例，单纯双下肢疼痛2例；间歇性跛行10例，马尾神经综合征2例，股神经牵扯拉试验阳性2例，直腿抬高试验阳性15例，足母趾背伸肌力下降10例，跖屈肌力下降6例，膝腱反射减弱1例，跟腱反射减弱5例。所有病例术前均行腰椎正侧位X线、CT、MR检查，6例加拍腰椎动力位X线片。
1.2手术方法硬膜外麻醉后，患者俯卧于脊柱外科手术床，屈髋屈膝尽可能使腹部悬空。在病变椎间隙患侧后正中棘突旁开0.5～1.0 cm处用细导针在C型X线机下定位，确定后沿导针做1.5～1.8 cm的纵形切口，用扩张管逐级扩张,将通道管内口置于病变椎间隙的上下椎板间黄韧带表面，连接显示摄像系统。在放大8～15倍的电视监视下，清除椎板外组织，根据术前MR检查提示的游离髓核位置，酌情咬除少许上位椎板下缘及下关节突内侧缘，必要时需咬除部分下位椎板上缘，剥离与咬除黄韧带，显露硬脊膜及神经根，分离显露出游离至椎管内的髓核组织，保护神经根与硬脊膜，完整摘除游离髓核，同时摘除相应病变椎间隙内的退变髓核。对于合并神经根管狭窄者，同时扩大神经根存在髓核，可应用该切口作对侧椎板间入路将髓核组织取出。术中同时冲洗椎间隙，消除髓核组织碎屑，确认神经根与硬膜囊受压解除并已松弛，再次冲洗、切口止血，拔除手术通道，置引流条一根，缝合切口1～2针。
1.3结果16例中，15例单侧手术，1例单切口两侧手术；2例游离髓位于病变椎间隙水平以上椎管内，9例位于病变椎间隙水平椎管内，5例位于病变椎间隙水平以下椎管内。7例术中同时进行侧隐窝神经根管扩大处理，手术时间30～120 min,平均65 min；术中出血35～180 mL,平均70 mL。术中出现硬脊膜撕裂伤1例、神经根牵拉伤1例，无术中改为开放手术。16例经过6～48个月随访（平均20.6个月），按照Nakai评价标准[1]：优11例，良4例，可1例。未出现椎间隙感染、复发与椎前大血管损伤等并发症。
2讨论
2.1显微内窥镜下后路手术治疗游离型腰椎间盘突出症的手术特点及疗效游离型腰椎间盘突出症系腰椎间盘突出症的一种特殊类型，临床上并不多见，约占腰椎间盘突出症手术病例的3.3%，症状多表现为剧烈腰腿痛，MR是诊断该病最佳影像学检查方法[2]。本组16例均经MR检查得到诊断。传统的手术治疗方式常扩大开窗、半椎板或者全椎板切除，破坏了脊柱的后柱甚至中柱结构，术后易造成腰椎不稳。采用显微内窥镜下后路手术切口小、不广泛剥离椎旁骶棘肌，并且只咬除少量椎板与黄韧带、对下腰椎的稳定性干扰少，降低了术后下腰椎不稳与下腰痛的发生率。有报道采用该术式治疗腰椎间盘突出症优良率可达98.7%[3]。本组16例经过随访有15例达到优良，占93.8%；1例在出现马尾神经损害症状半年后才就诊，延误了最佳治疗时间，导致术后神经恢复不理想、症状轻度改善。
采用显微内窥镜能够使手术视野放大8～15倍，容易辨别游离至椎管内髓核与硬膜囊、神经根关系，对手术操作中组织辨认与避免神经损伤有一定好处。但是，由于镜下手术操作空间少，为了避免游离髓核寻找困难与摘除不完全，要求术前必须根据X线片、MR检查，配合术中C型X线机透视，确定游离髓核椎管内位置与大小，手术时可通过倾斜内窥镜的工作套管扩大操作空间，同时需反复核实取出游离髓核量。本组中有1例单侧取出游离髓核偏少，而在同切口内作对侧椎板间内窥镜下探查取出残留游离髓核。为了提高手术疗效与防止术后复发，术中需同时切除相应病变椎间隙内残余退变髓核，并且常规镜下探查神经根管，发现神经根管狭窄，可用专用椎板咬骨钳咬掉增厚的黄韧带及少部分关节内侧缘，使神经根与硬膜囊松弛，神经根一般能够移动1 cm（可根据神经根拉钩的宽度估计）。本组16例中，有7例术中同时进行神经根管扩大，但是神经根管扩大应对应避免过度切除小关节而影响脊柱的稳定性。有研究表明关节突关节切除宽度<1/3时，不会导致脊柱不稳[4]。
2.2手术并发症及其预防措施后路显微内窥镜下腰椎突出症可能出现的并发症与传统腰椎开放手术是一样的，包括椎间隙感染、硬脊膜神经椎损伤及术后复发、椎前大血管损伤等。有报道1 211例内窥镜下出现常见并发症有椎间隙感染7例（占0.5%）、硬脊膜漏16例（占1.2%）[5]。本组16例出现2例并发症，1例为硬脊膜撕裂伤，1例为神经根牵拉伤；前者主要存在小关节内聚明显、椎管内游离髓核与硬膜囊、神经根粘连严重，在开窗咬除黄韧带与松解粘连游离髓核时出现神经根肩袖处硬脊膜撕裂2 mm裂口，予头低位、小棉片压迫处理，未予修补；后者一侧并发神经根牵拉伤是因为游离髓核与神经根粘连严重，并且椎管内静脉丛出血明显，在分离与松解髓核时过度牵拉神经根导致轻度损伤，出现足趾背伸肌力下降，随访3个月后肌力恢复正常。
由于游离型腰椎间盘突出症常存在游离至椎管内的髓核与神经根、硬膜囊粘连明显，有的病例还存在小关节内聚，因此要求操作者需具有丰富的腰椎开放手术与镜下手术经验，手术时解剖要清楚，动作要轻柔，避免粗暴操作，防止硬脊膜与神经根损伤发生。笔者体会，遇到小关节内聚与椎板间叠瓦严重时可选用特制的椎板钻进行开窗；切除黄韧带时要充分暴露上位椎板下的止点，自上而下、由内往外切除；如果术野内出血明显影响手术操作，可用冰冻盐水冲洗及双极电凝、止血纱布、小棉片压迫止血后再手术；分离粘连严重的髓核时，牵拉神经根动作要轻柔，采取间歇性牵拉，每次牵拉时间不宜过长，一般<5 min，以防止出现神经根不可逆性损伤；摘除病变椎间隙内退变髓核时，要注意髓核钳进入椎间隙<3 cm，以避免损伤椎体前大血管，同时可用生理盐水不断冲洗椎间隙去除髓核碎屑；椎间隙内注入庆大霉素24万单位预防感染。为了提高镜下手术疗效与减少并发症发生，对于合并椎管中央管狭窄或全椎管狭窄的病例采用该手术方式要谨慎；对于腰椎有手术病史的病例不主张使用该手术方式；如果术中发现游离髓核与周围组织粘连严重、椎管静脉丛出血止血困难或者硬脊膜损伤裂口大造成镜下手术困难，可改为传统开放手术。
【文献】
[1]Nakai O,Ookawa A,Yamaura I. Long?term roentgenographic and functional change in patient who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J]. J Bone Joint Surg (Am),1991,73(8):1184?1191.
[2]李建东,宋建榕,陈奋勇,等. 游离型腰椎间盘突出症的诊断与手术治疗[J]. 骨与关节损伤杂志, 1998,13(2):88?90.
[3]戴守达,董小雄,张耘,等. 显微内窥镜下椎间盘切除术的适应症选择与疗效[J]. 脊柱脊椎杂志, 2006,16(4):252?254.
[4]Nataraian R N,Andersson G B,Patwardhan A G,et al. Study on effect of graded facetectomy on change in lumbar motion segment torsional flexibility using three?dimensional contin?uous contact representation for facet joints[J]. J Biomech Eng, 1999,121:215?221.
[5]张春霖,唐恒涛,于远洋,等. 腰椎后路椎间盘镜手术及疗效分析[J]. 中华骨科杂志, 2004,24(2):84?87.
