高龄老年患者髋关节置换术的护理
【关键词】 老年人 髋关节置换术 功能锻炼
人工关节置换术已普遍应用,关节材料和手术技术不断提升，同时人们对高生活质量的追求，使得手术适应证也不断放宽，高龄老年患者行人工髋关节置换术也越来越多，这无疑给手术和护理带来高风险。我们对41例人工髋关节置换术后的高龄老年患者进行精心护理和有效地康复指导,收到了良好的效果,现将护理体会报告如下。
1 临床资料
2004年1月至2006年1月在我科行人工髋关节置换的高龄老年患者共41例42髋。其中年龄最高100岁，最低71岁，平均81.6岁。新鲜骨折30例，陈旧骨折4例，关节炎7例。全髋置换19例，人工股骨头置换22例，均采用骨水泥型。入院前患有高血压病8例，肺心病4例，慢性支气管炎7例，糖尿病9例，老年痴呆6例，褥疮2例。术后发生脑梗死3例，脱位1例，创伤性精神反应5例，电解质紊乱7例，急肾衰1例，消化道出血1例，大小便失禁3例，经积极均痊愈出院。随访时间1～24个月。除有2例因其他老年病去世外，按照harris功能评分，优23例，良11例，可2例，差3例。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 全面评估病情，积极术前准备，有效控制合并症。 除了予常规术前各项检查外，更重要的是对老年合并症作相应的特殊检查、观察、护理，并采取积极有效的措施加以控制和管理,消除不安全因素。对糖尿病患者，除控制饮食和监测血糖谱外，必要时应用降糖药物将血糖控制在8 mmol/L以下再手术。高血压患者血压控制在160/90 mmHg以下。对于慢性肺部病变患者，要指导肺功能锻炼，禁烟，鼓励深呼吸，有效咳嗽、咳痰，注意呼吸变化，保持呼吸道通畅。对于合并有褥疮的患者，应积极治疗，促进褥疮的愈合。对于老年痴呆患者应做好安全护理，加强与监护人的沟通。
2.1.2 加强关节康复健康，促进心理、社会支持。髋关节置换的根本目的是重建髋关节功能，除了手术技术外，良好的全程康复是关键，必须使康复护理尽早付诸实施，同时要自始至终地给予患者心理、社会支持。我们特别注重康复教育,通过多媒体、DVD、书面、图片、口头等形式向患者及家属进行集体、个体健康教育，指导、讲明早期功能锻炼的方法和重要性，掌握股四头肌锻炼、深呼吸锻炼，介绍同类手术成功者来“现身说法”后，增强待术患者的信心，积极参与功能锻炼。实践证明，多媒体宣教更有利于提高患者及家属的认识与学习兴趣，从而最大限度争取到患者的积极配合，取得良好效果。
2.1.3 加强基础护理，保证有效牵引。老年患者全身循环差,术前患肢托马氏架皮牵引，不宜翻身，骶尾部及骨隆突部位易发生褥疮。本组2例院前褥疮，采取卧气垫床或水垫，1～2 h更换，由2人分别在两侧将患者的臀部抬起，让皮肤透气,缓解压力；保持床铺平整、干燥、无碎屑；保持患者皮肤清洁干燥，皮肤破损处用新鲜鸡蛋膜敷贴保护，3 d后好转。
2.2 术后护理
2.2.1 严密观察病情变化，预防并发症。护理的重点是异常症状的早期发现。注意监测生命体征，高度重视心血管功能变化，术后24 h内持续心电监护, 密切观察脉搏、血压、呼吸、氧饱和度,若发现血压升高、心律失常或心前区不适,应及时报告医生,并随时作好抢救准备。带静脉止痛泵者，易影响呼吸和氧饱和度，如有异常应及时低流量给氧，保持氧饱和度在95%以上；掌握输液速度，防止出现急性心衰或肺水肿。对肾功能不全患者，注意观察尿量。对糖尿病患者要定时测血糖、尿糖，防止出现酮症酸中毒或低血糖反应，并观察伤口情况，预防伤口感染。保持创口引流管通畅，观察引流液量及速度，每小时超过100 ml者，应补充血容量，加快输液，必要时输血。本组2例术后创口大出血，1 h内引流袋中血液达500 ml，血压下降，立即给予加压包扎，建立两路静脉通路，快速补液，应用止血药，同时输血800 ml，结果转危为安。术后发生脑梗塞3例，转至神经内科治疗。发生创始性精神反应5例，患者不吃、不喝、不睡，胡言乱语，定向力障碍，经氯丙嗪镇静治疗，2～3 d好转。1例100岁患者术后第1天发生急肾衰，经扩容、利尿治疗，痊愈出院。
2.2.2 饮食护理：高龄患者体质弱，手术耐受性差，术后3 d内往往胃肠功能明显下降，容易导致电解质紊乱、低蛋白血症、贫血等。本组发生电解质紊乱7例，主要问题是低钾，与进食少有关，经采取静脉补钾、口服补钾、饮食调护等措施后，3～7 d血钾转正常。因此护士应细心了解患者进食情况，鼓励其进食高钾、易消化饮食，少食多餐，增加营养，提高机体耐受力，增强机体抵抗力；观察低钾表现：腹胀、乏力，必要时予静脉营养，注意补钾的原则；提醒医生复查血钾。低钾会导致死亡，临床医护人员应高度警惕，及时预防。
2.2.3 体位护理：保持正确的体位，合理翻身，做到“三防”：一防：防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软垫;二防：防内旋，术后穿防旋鞋，保持外展30°中立位；三防：防内收，两下肢间放一软枕，肢体外展位，健侧卧位时需保持屈髋和屈膝，两下肢间放2个软枕，防止患肢肢体靠近健侧而过度内收、内旋造成髋关节脱位。在进行各种操作和时，应将整个关节托起，不可单纯牵拉、抬动患肢。本组1例老年痴呆患者术后第2天夜里因躁动导致关节脱位，后经医生手法复位而康复。
2.2.4 疼痛护理：术后24 h内，患者疼痛较剧，而老年人对疼痛的耐受力较差，我们应及时采用药物止痛措施，防止引起并发症的加重，如血压升高、心率增快，甚至胸闷、气促等。带静脉止痛泵者，强调注意观察止痛效果，如出现恶心、呕吐，先夹闭止痛泵，一般48 h后拔除。术后3 d仍疼痛较剧者，注意体位的变换和调整，保持正确、舒适的体位，抬高患肢，以利于静脉血回流，避免患肢肿胀而致的胀痛。另外，结合体温的变化，注意伤口有无感染情况。在行早期功能锻炼前30 min，应用止痛药，也可减轻活动引起的疼痛，本组21例应用后效果良好。
2.2.5 功能锻炼：老年患者存在主动功能锻炼意识差、术后乏力、特别怕疼等特点，因此术后当天不宜过多活动，术后第1～3天 ，应根据病情指导做股四头肌及臀肌等长收缩练习，保持肌肉张力，足踝主动屈伸, 患肢按摩促进下肢血液循环。先从患肢远端开始锻炼,再做全身活动,先被动运动逐渐过渡到主动活动。屈髋锻炼30～60 °，应低于90 °。骨水泥固定型假体一般在术后3 d开始离床，生物型则一般于术后6周开始下地锻炼[1]。指导患者使用助步器和健肢支撑站立。离床前应进行体位训练，先床头抬高30 °～60 °，无头晕现象再离床，下地锻炼时必须有人在旁监护、搀扶，防止体位性低血压、跌倒意外出现。运动量应由小到大，活动时间由短到长，循序渐进，行走时患肢不负重或逐渐部分负重[2]。每次活动5 min～0.5 h，每天2～3次。如果肢体肿胀明显或不适，可减少运动范围，症状如加重可暂停活动。术后7 d患者可以扶助行器到病房外行走。
2.2.6 出院指导：指导患者和家属掌握出院后的康复计划，日常生活中避免坐矮凳及交叉双腿、盘腿、单髋负重，使用加高坐厕，防止身体前倾，髋关节屈曲不超过90°[3]，3个月内避免患侧卧位，避免髋关节内收内旋。术后3个月可弃拐行走，弃拐时用手杖，避免患髋下蹲，尽量不单独活动，避免一切关节受压活动，肥胖者指导减肥。日常生活中指导正确更衣，如穿裤时先患侧后健侧，穿袜伸髋屈膝进行,最好穿防滑鞋，改善家居环境以免跌倒。术后6周、12周、半年门诊复查，以后每年门诊复查一次，观察假体有无松动、位置有无改变。定期进行电话随访，指导、了解患者康复情况。
高龄患者由于其身体素质差、环境适应能力差和机体抵抗力差等，行关节置换术后并发症多且严重，因此重视术前评估及严密的病情观察，早期功能锻炼，积极预防并发症能，有利于患者的康复，有利于患者安全地度过围手术期，提高高龄患者及超高龄患者的生活质量。
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[1] 江芳.80岁以上高龄全髋关节置换术围手术期安全性护理[J].中西医结合杂志,2004,13(22):3035-3036.
[2] Goldhaber SZ, Morrison RB, Diran LL, et al. Abbreviated hos-pitalization for deep venous thrombsis with the use of ardeparin[J]. Aech Inter Med,1998,158(21):2325-2328.
[3] 吕厚山.人工关节外[Ｍ].北京:北京科学出版社,1998:40.
