肺癌患者同步放化疗医院感染危险因素分析

【摘要】  目的:探讨肺癌患者同步放化疗感染危险因素和预防措施。方法:回顾性调查分析252例我院住院行同步放化疗的252例住院局部晚期非小细胞肺癌患者，其中58例发生医院感染(占23.02%)；对其年龄、住院天数、照射体积、KPS评分、放射性肺炎、白细胞计数、合并其他疾病、医院感染部位、病原菌进行评估和统计学处理。结果:局部晚期非小细胞肺癌患者医院感染发生率较高，感染因素与年龄、住院天数、合并其他疾病及抗菌药物的使用呈正相关，与白细胞数呈负相关；感染部位以呼吸道为主，病原体多分布于痰液和血液。结论:局部晚期非小细胞肺癌患者是院内感染的高发人群，应重点予以关注。

【关键词】  非小细胞肺癌 医院感染 同步放化疗 预防措施

   恶性肿瘤是感染的易患因素，随着化进程，肺癌的发病率和死亡率在世界上许多国家都急剧增长，医学使肺癌的不断优化，目前同步放化疗是局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗措施之一，但在增加患者疗效的同时，也增加了放化疗的毒副反应，同时医院感染的可能性也随之增加。为了解肺癌患者发生医院感染的危险因素并对其年龄、住院天数、照射体积、KPS评分、放射性肺炎、白细胞计数、合并其他疾病、医院感染部位、病原菌进行评估，分析致病菌和药敏检测的结果以指导临床正确应用抗生素,我们以同步放化疗为主治疗局部晚期肺癌患者252例病例资料，对发生院内感染58例进行分析，报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  病例选择  随机选取2001年8月至2007年8月我院行同步放化疗为主治疗局部晚期非小细胞肺癌患者252例，其中男性168例，女性84例；年龄38～79岁，中位年龄53岁；平均住院（42±6）d。对其中58例（占23.02%）合并医院感染者,按全国医院监控系统的医院感染登记表填写并加以总结分析。

    1.2  诊断标准  本组局部晚期非小细胞肺癌诊断按国际肺癌AJCC分期，医院感染诊断标准按照国家卫生部医政司医院感染监控小组制定的医院感染标准进行判定：患者入院时不存在感染，入院48 h后发生的感染为医院感染；医院感染发病率为某一时段受各病原体感染发病的肿瘤患者例数与经核查的全部出院肿瘤患者例数之比；医院感染发病漏报率为某一时段医院感染发病漏报例数与全部发生感染的肿瘤患者例数之比。

    1.3  研究内容  ①研究对象的年龄、住院天数、照射体积、KPS评分、放射性肺炎、白细胞计数、合并其他疾病、医院感染部位、病原菌、预后等均详细了解并记录。②医院感染部位、病原菌检查。

    1.4  统计学处理方法  采用x2检验。

    2  结果

    2.1  同步放化疗肺癌医院感染发生率  我院2001年8月至2007年8月以同步放化疗为主治疗局部晚期非小细胞肺癌患者252例，其中58例合并医院感染者（占23.02%），明显高于同期我院医院感染率（6.58%）（见表1）。

    2.2  同步放化疗肺癌治疗时间与医院感染发生的关系  患者同步放化疗开始的第1、2、3、4周发生医院感染占总感染患者的比例分别为3.4%、5.2%、12.1%、8.6%，第5、6周分别为10.3%、13.8%，住院大于7周为22.4%，大于9周则高达24.1%。说明患者住院时间长短与医院感染的发生存在密切关系。

    2.3  院内感染的发生部位  感染部位主要发生在呼吸道、胃肠道口咽部、泌尿道、胃肠道等，以呼吸道最多，占（30/58）51.7%；胃肠道次之，占（6/58）10.3%；泌尿道、口咽部、皮肤软组织均占（5/58）8.6%；而败血症伴带状疱疹占（2/58）3.4%；部位不明占（3/58）5.1%。

    2.4  非小细胞肺癌医院感染的病原菌分布  58例医院感染的局部晚期非小细胞肺癌中，51例病原菌培养为阳性，革兰阳性菌为18株，占35.3%，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主；革兰阴性菌20株，占39.2%，以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、绿脓假单胞菌为主；真菌13株，25.4%，以白色念珠菌为主。

    2.5  临床分期与肺部感染间的关系  临床分期按TNM分期，252例肺癌中，Ⅱb期19例，1例发生医院感染，感染率为5.3%；Ⅲa期114例，21例出现医院感染，感染率为18.4%；Ⅲb期99例，28例出现医院感染，感染率为28.3%；Ⅳ期20例，8例出现医院感染，感染率为40%。

    3  讨论

    3.1  感染率  本组患者感染率为23.02%，明显高于我院统计期间全院医院感染率的6.58%。非小细胞肺癌行同步放化疗患者容易发生医院感染，年龄、照射体积、KPS评分、白细胞计数等均与之密切相关[1，2]。

    3.2  医院感染危险因素  ①年龄: 肺癌患者发生医院感染与年龄密切相关，本组肺癌患者年龄≥70岁患者医院感染率为34.6%，明显高于＜70岁肺癌患者。肺癌患者年龄大多分布在60岁上下，故我们把高龄放在70岁以上老年人，随着年龄的增长,患者自我管理能力也逐步降低，主要依赖护士和家属，而且患者骨髓造血和免疫功能均衰退。在较强的抗肿瘤措施中，副反应加大的同时，医院感染机会也随之增加。②医院感染发生率与白细胞总数降低程度有关。本组白细胞计数低于2.0×109/L，医院感染的发生率达50%，与白细胞正常时比较差异显著。提示肺癌患者同步放化疗致骨髓造血功能低下，放化疗造成骨髓急慢性损伤，加重骨髓抑制程度，使院内感染机会增加，而粒细胞缺乏者几乎均发生医院感染[3]。③医院感染与照射体积：照射体积与肿瘤大小、设野范围、设野的数目有密切相关，适形放射往往对肺部正常组织有不同程度的照射，对正常组织造成了损害，这种损害可使机体对细菌的抵抗力减弱，而同步放化疗更增加了呼吸道黏膜的损害，从而增加了院内感染的发生，尤其以呼吸道感染为主。本组患者院内感染率在照射体积较小时明显低于照射体积较大时，故在设野时应尽量减少正常组织的照射[4]。故对放化疗患者适量减少放化疗剂量，减轻呼吸道、消化道黏膜损伤；适当应用免疫增强剂，提高抗病能力，有利于减少院内感染的发生率[5]。④患者的一般情况与医院感染发生率：患者的KPS评分低于70分，患者一般情况较差，长期卧床，户外活动较少，体质较弱，发生坠积性肺炎的可能性较大，从而增加了院内感染的机会。而在住院天数和是否合并其他疾病方面笔者未得出统计学差异，是否应该增加样本量和延长观察时间是以后临床上值得研究的课题。

    3.3  局部晚期非小细胞肺癌的治疗与医院感染发生的时间分析  从本组资料看，患者发生院内感染的时间多在住院的3周以后，而超过7周，发生几率达到46.5%，说明患者发生院内感染与住院时间有密切关系。可能有以下原因：①患者出现第3周，可能与患者放化疗后血液学毒性，白细胞下降有关。②患者在6周后为第二个同步放化疗后血液学毒性的最高点，加上放疗剂量的累及，肺部损伤较大，从而增加了院内感染的机会。③住院时间延长至7周以上，往往是患者治疗过程中不能耐受阶段，或产生化疗反应，故也增加了院内感染的机会。

    3.4  感染部位和病原菌分布  感染部位以呼吸系统所占比例最大，共30例(为51.7%)；其次为胃肠道，共6例（为10.3%）。由于呼吸系统的解剖位置特点和医院致病菌比较多，容易发生呼吸道院内感染。胃肠道感染与化疗反应、血液学毒性有关。值得临床关注的是院内感染中真菌感染比例高，占25.4%，发生部位以呼吸道最多见，占53.8%，均与报道接近[6]。真菌致病力强，迅速，凶险，特别是恶性肿瘤患者免疫功能低下，感染后预后不佳，确诊后应早治疗。另外由于肺部真菌感染隐匿，病死率较高，诊断较困难[7]，因此对应用强有力的抗生素还不能控制的感染应考虑应用广谱抗真菌药物。

    总之，本组研究结果提示，肺癌患者发生医院肺部感染的危险因素具体为:①年龄：年龄越大，医院肺部感染发生率越高。②肺癌临床分期：临床分期越晚，医院肺部感染发生率越高。③治疗因素：主要为化疗。④白细胞降低程度：肺癌患者骨髓抑制程度越重，医院肺部感染发生率越高。

【文献】
  [1] 胡龙华,王文丁,贾坤如,等.血液病患者医院感染与白细